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origina de la circunfleja izquierda (sistema «dominante izquierdo»)
o de ambas, sistemas ACD y circunfleja izquierda (sistema «codo-
minante»). La arteria del nódulo sinusal se origina de la distribu-
ción de la ACD en el 55% de la población y de la distribución
arterial de la circunfleja izquierda en el restante 45%.
Aporte y demanda de oxígeno miocárdico
El equilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno es algo com-
plejo
( fig. 50-18). La extracción de O
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de la sangre arterial es
máxima en reposo. A medida que aumenta la demanda (por
esfuerzo o estrés hemodinámico), el aporte de oxígeno al miocar-
dio también tiene que aumentar. El aporte de oxígeno está deter-
minado por el contenido en oxígeno en sangre arterial y por el flujo
de sangre coronario.
El contenido de oxígeno de la sangre depende del oxígeno
unido a la hemoglobina y, en menor medida, del oxígeno disuelto.
Aunque una elevada concentración de hemoglobina proporciona
a la sangre una gran capacidad transportadora de oxígeno, no ha
sido bien definida en los estudios clínicos la concentración mínima
de hemoglobina necesaria para evitar la isquemia. Los factores que
afectan a este límite incluyen la gravedad de la arteriopatía coro-
naria, frecuencia cardíaca, presión de perfusión y grosor y tensión
de la pared miocárdica. Además, la liberación real de oxígeno al
tejido miocárdico depende de la liberación de oxígeno de la hemo-
globina según la curva de disociación de la oxihemoglobina. Una
desviación a la izquierda en esta curva causada por alcalosis, hipo-
termia, o bajas concentraciones de 2,3,-difosfoglicerato (que puede
observarse después de la transfusión de un gran volumen de sangre
autóloga almacenada) disminuye la liberación de oxígeno.
La duración de la diástole es otro factor importante que
afecta al aporte de oxígeno al miocardio, porque el 70-80% del flujo
de sangre arterial coronario se produce durante la fase diastólica
del ciclo cardíaco. Durante la fase sistólica, la contracción cardíaca
aumenta la presión cavitaria intraventricular y la resistencia vascular
coronaria, con lo que se obstaculiza la perfusión miocárdica. No
1690
Anestesia por subespecialidades en el adulto
IV
Figura 50-17
A,
Paciente canulado en la vena yugular interna y arteria femoral, con un circuito tradicional de oxigenación con membrana extracorpórea
(ECMO).
B,
Paciente canulado en la vena femoral y arteria femoral, con un circuito sencillo de soporte cardiopulmonar (SCP).
Figura 50-18
Factores que determinan el aporte y la demanda de oxígeno
en el miocardio.
(De London M, Mittnacht A, Kaplan JA:
Anesthesia for
myocardial revascularization. En
Kaplan’s Cardiac Anesthesia, 5.ª ed.
Filadelfia, Elsevier, 2006, pág. 594.)