resultad
o 41,43,45. Desde luego, la PAP absoluta no es diagnóstico de
isquemia, aunque los cambios en las formas de onda pueden ser
más predictivos; por ejemplo, la aparición de una nueva onda V en
el trazado PCP indica disfunción isquémica de los músculos papi-
lares (v. cap. 30).
Sin embargo, los cambios en el ECG y en las formas de onda
y de presión en el catéter de la AP son menos sensibles a la isquemia
que las anomalías regionales en el movimiento de la pared detec-
tada por ETE. Por consiguiente, se utiliza comúnmente la ETE
durante los procedimientos de revascularización para valorar el
movimiento regional de la pared por inspección cualitativa del
acortamiento radial y engrosamiento de la pared (v. cap. 31). La
ETE suele proporcionar mejor información que otras modalidades
y es particularmente valiosa para valorar al paciente después de la
separación de la DCP.
S
elección
de
los
agentes
anestésicos
.
No hay una sola
«fórmula» anestésica que sea adecuada para todos los pacientes
sometidos a procedimientos de CRC. Se han utilizado con éxito
la mayoría de los opioides, hipnóticos y anestésicos volátiles en
diferentes combinaciones para la inducción y mantenimiento de la
anestesia. Se seleccionan los fármacos anestésicos y las dosis de
acuerdo a dos consideraciones principales, la primera, la función
del ventrículo izquierd
o 303 .Los pacientes con buena función ven-
tricular izquierda tienen con frecuencia una fuerte respuesta sim-
pática a la estimulación quirúrgica intensa, como la esternotomía.
Si no se trata adecuadamente, puede producirse taquicardia, hiper-
tensión e isquemia. Se requieren dosis relativamente grandes de
anestésicos, con frecuencia combinados con betabloqueantes, vaso-
dilatadores o ambos. Por otra parte, en los pacientes con una mala
función ventricular izquierda puede producirse hipotensión con la
administración de anestésicos por una reducción en el gasto car-
díaco o vasodilatación (o ambos). Tales pacientes pueden requerir
soporte farmacológico vasopresor o inotrópico, o ambos.
La segunda consideración para la selección de los agentes
anestésicos y dosis es la probabilidad de una extubación temprana
(4-6 horas después de la llegada a la UCI
) 303 .Se está convirtiendo
en estándar el denominado tratamiento rápido, sobre todo en la
CRC primaria (primera vez) aislada (CRC sin procedimientos adi-
cionales tales como valvuloplastia o aneurismectomía ventricular).
En la toma de decisión de separar el soporte respiratorio del
paciente, los clínicos (cirujanos, anestesistas e intensivistas) valoran
si la cirugía discurrió sin incidentes y si se han normalizado los
parámetros fisiológicos del paciente. Tal valoración incluye la
observación de normotermia, ausencia de excesiva hemorragia o
de coagulopatía documentada y una diuresis, gases en sangre y
hematocrito aceptables. Después de la retirada de la sedación
y valoración del estado neurológico, los pacientes han de reunir los
criterios institucionales para la extubación. Para más detalles, véase
la sección anterior «Período posderivación» y la sección posterior
«Problemas en el período postoperatorio».
Cirugía de revascularización coronaria sin circulación
extracorpórea
Consideraciones quirúrgicas
Se lleva a cabo la técnica de injerto OPCAB a través de una ester-
notomía media para evitar la exposición a la DCP. En la actualidad,
la revascularización OPCAB da cuenta del 20-30% de todas las
cirugías de injerto de arteria coronari
a 305,306 .Entre las fuentes potenciales de injertos de derivación
figuran las arterias mamaria derecha e izquierda, las venas safenas
y las arterias radiales. Se incide, se repliega y se asegura el pericar-
dio a los bordes del mediastino. Unos retractores esternales espe-
ciales permiten la colocación de aparatos de fijación ajustables y
flexibles que funcionan por presión superficial directa sobre el
miocardio, por succión, o por ambos métodos. Estos aparatos esta-
bilizan el vaso diana y permiten al cirujano «verticalizar» la punta
cardíaca fuera del pericardio para tener acceso a los vasos locali-
zados en la parte posterior y lateral
( fig. 50-19 ).
Cuando se han estabilizado el vaso diana y el miocardio
circundante, se coloca una ligadura elástica circunferencialmente
alrededor de la arteria coronaria para reducir al mínimo el san-
grado a medida que se efectúa una arteriotomía. También se opti-
miza la visualización quirúrgica por la aplicación de ventilador/
nebulizador, sujetado por un ayudante quirúrgico, que libera
líquido de irrigación estéril aerosolizado en gas de dióxido de
carbono. En estas condiciones se efectúan una o más anastomosis
coronarias distales. Las conexiones proximales de los injertos de la
vena safena o conductos arteriales libres se anastomosan directa-
mente a la aorta con una pinza dentada. Otra posibilidad es hacer
una conexión proximal indirecta por la creación de un injerto en
T (anastomosis terminolateral) a una arteria mamaria aún conec-
tada a un pedículo vascular en la arteria subclavia.
Consideraciones anestésicas
Las consideraciones anestésicas en relación con la OPCAB giran
alrededor de las perturbaciones hemodinámicas. Éstas se deben a
los efectos compresivos de los estabilizadores miocárdicos, altera-
ción del llenado ventricular secundario a la verticalización de la
punta ventricular cardíaca y a los efectos de la isquemia miocárdica
en las arterias coronarias nativas o inducidos por la ligadura tem-
poral de las suturas elásticas de un vaso diana o disminución de la
perfusión coronaria causada por cambios hemodinámicos. La apli-
cación de un estabilizador de superficie y de un aparato de despla-
zamiento apical se asoció con reducciones significativas en el
volumen por latido, gasto cardíaco, flujo sanguíneo coronario, y
presión arterial media en un modelo porcino de OPCA
B 307,308. El
llenado biventricular resulta fácilmente comprometido, sobre todo
en el ventrículo derecho de paredes delgada
s 308 .El desplazamiento
apical y la compresión externa pueden también distorsionar el
anillo de la válvula mitral y llevar a un aumento de la presión de
llenado auricular, restricción del llenado diastólico y R
M 309 .Los
estudios clínicos han asociado el deterioro hemodinámico con el
desplazamiento apical que es necesario para los injertos en las
distribuciones de la ACD y de la arteria circunfleja
310-312 .Además,
se produce isquemia de los segmentos miocárdicos distales durante
la anastomosis de los injertos de la derivación y el grado de dete-
rioro funcional depende de la intensidad de la estenosis y de la
extensión de la colateralizació
n 313 .La monitorización del paciente incluye un ECG de cinco
derivaciones y un catéter de presión arterial invasivo. Se pueden
considerar las determinaciones de la PAP y del gasto cardíaco o
análisis continuo del contorno de la onda del puls
o 313 .La ETE es
1692
Anestesia por subespecialidades en el adulto
IV
Figura 50-19
Verticalización de la punta cardíaca en una operación de
revascularización coronaria sin circulación extracorpórea (OPCAB).