Miller Anestesia

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resultad . Desde luego, la PAP absoluta no es diagnóstico de
isquemia, aunque los cambios en las formas de onda pueden ser
más predictivos; por ejemplo, la aparición de una nueva onda V en
el trazado PCP indica disfunción isquémica de los músculos papi-
lares (v. cap. 30).
Sin embargo, los cambios en el ECG y en las formas de onda
y de presión en el catéter de la AP son menos sensibles a la isquemia
que las anomalías regionales en el movimiento de la pared detec-
tada por ETE. Por consiguiente, se utiliza comúnmente la ETE
durante los procedimientos de revascularización para valorar el
movimiento regional de la pared por inspección cualitativa del
acortamiento radial y engrosamiento de la pared (v. cap. 31). La
ETE suele proporcionar mejor información que otras modalidades
y es particularmente valiosa para valorar al paciente después de la
separación de la DCP.
Selección de los agentes anestésicos.No hay una sola
«fórmula» anestésica que sea adecuada para todos los pacientes
sometidos a procedimientos de CRC. Se han utilizado con éxito
la mayoría de los opioides, hipnóticos y anestésicos volátiles en
diferentes combinaciones para la inducción y mantenimiento de la
anestesia. Se seleccionan los fármacos anestésicos y las dosis de
acuerdo a dos consideraciones principales, la primera, la función
del ventrículo izquierd Los pacientes con buena función ven-
tricular izquierda tienen con frecuencia una fuerte respuesta sim-
pática a la estimulación quirúrgica intensa, como la esternotomía.
Si no se trata adecuadamente, puede producirse taquicardia, hiper-
tensión e isquemia. Se requieren dosis relativamente grandes de
anestésicos, con frecuencia combinados con betabloqueantes, vaso-
dilatadores o ambos. Por otra parte, en los pacientes con una mala
función ventricular izquierda puede producirse hipotensión con la
administración de anestésicos por una reducción en el gasto car-
díaco o vasodilatación (o ambos). Tales pacientes pueden requerir
soporte farmacológico vasopresor o inotrópico, o ambos.
La segunda consideración para la selección de los agentes
anestésicos y dosis es la probabilidad de una extubación temprana
(4-6 horas después de la llegada a la UCI Se está convirtiendo
en estándar el denominado tratamiento rápido, sobre todo en la
CRC primaria (primera vez) aislada (CRC sin procedimientos adi-
cionales tales como valvuloplastia o aneurismectomía ventricular).
En la toma de decisión de separar el soporte respiratorio del
paciente, los clínicos (cirujanos, anestesistas e intensivistas) valoran
si la cirugía discurrió sin incidentes y si se han normalizado los
parámetros fisiológicos del paciente. Tal valoración incluye la
observación de normotermia, ausencia de excesiva hemorragia o
de coagulopatía documentada y una diuresis, gases en sangre y
hematocrito aceptables. Después de la retirada de la sedación
y valoración del estado neurológico, los pacientes han de reunir los
criterios institucionales para la extubación. Para más detalles, véase
la sección anterior «Período posderivación» y la sección posterior
«Problemas en el período postoperatorio».
Cirugía de revascularización coronaria sin circulación
extracorpórea
Consideraciones quirúrgicas
Se lleva a cabo la técnica de injerto OPCAB a través de una ester-
notomía media para evitar la exposición a la DCP. En la actualidad,
la revascularización OPCAB da cuenta del 20-30% de todas las
cirugías de injerto de arteria coronari
Entre las fuentes potenciales de injertos de derivación
figuran las arterias mamaria derecha e izquierda, las venas safenas
y las arterias radiales. Se incide, se repliega y se asegura el pericar-
dio a los bordes del mediastino. Unos retractores esternales espe-
ciales permiten la colocación de aparatos de fijación ajustables y
flexibles que funcionan por presión superficial directa sobre el
miocardio, por succión, o por ambos métodos. Estos aparatos esta-
bilizan el vaso diana y permiten al cirujano «verticalizar» la punta
cardíaca fuera del pericardio para tener acceso a los vasos locali-
zados en la parte posterior y lateral .
Cuando se han estabilizado el vaso diana y el miocardio
circundante, se coloca una ligadura elástica circunferencialmente
alrededor de la arteria coronaria para reducir al mínimo el san-
grado a medida que se efectúa una arteriotomía. También se opti-
miza la visualización quirúrgica por la aplicación de ventilador/
nebulizador, sujetado por un ayudante quirúrgico, que libera
líquido de irrigación estéril aerosolizado en gas de dióxido de
carbono. En estas condiciones se efectúan una o más anastomosis
coronarias distales. Las conexiones proximales de los injertos de la
vena safena o conductos arteriales libres se anastomosan directa-
mente a la aorta con una pinza dentada. Otra posibilidad es hacer
una conexión proximal indirecta por la creación de un injerto en
T (anastomosis terminolateral) a una arteria mamaria aún conec-
tada a un pedículo vascular en la arteria subclavia.
Consideraciones anestésicas
Las consideraciones anestésicas en relación con la OPCAB giran
alrededor de las perturbaciones hemodinámicas. Éstas se deben a
los efectos compresivos de los estabilizadores miocárdicos, altera-
ción del llenado ventricular secundario a la verticalización de la
punta ventricular cardíaca y a los efectos de la isquemia miocárdica
en las arterias coronarias nativas o inducidos por la ligadura tem-
poral de las suturas elásticas de un vaso diana o disminución de la
perfusión coronaria causada por cambios hemodinámicos. La apli-
cación de un estabilizador de superficie y de un aparato de despla-
zamiento apical se asoció con reducciones significativas en el
volumen por latido, gasto cardíaco, flujo sanguíneo coronario, y
presión arterial media en un modelo porcino de OPCA . El
llenado biventricular resulta fácilmente comprometido, sobre todo
en el ventrículo derecho de paredes delgada El desplazamiento
apical y la compresión externa pueden también distorsionar el
anillo de la válvula mitral y llevar a un aumento de la presión de
llenado auricular, restricción del llenado diastólico y R Los
estudios clínicos han asociado el deterioro hemodinámico con el
desplazamiento apical que es necesario para los injertos en las
distribuciones de la ACD y de la arteria circunfleja Además,
se produce isquemia de los segmentos miocárdicos distales durante
la anastomosis de los injertos de la derivación y el grado de dete-
rioro funcional depende de la intensidad de la estenosis y de la
extensión de la colateralizació
La monitorización del paciente incluye un ECG de cinco
derivaciones y un catéter de presión arterial invasivo. Se pueden
considerar las determinaciones de la PAP y del gasto cardíaco o
análisis continuo del contorno de la onda del puls La ETE es
1692 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV
Figura 50-19Verticalización de la punta cardíaca en una operación de
revascularización coronaria sin circulación extracorpórea (OPCAB).