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resultad

o 41,43,45

. Desde luego, la PAP absoluta no es diagnóstico de

isquemia, aunque los cambios en las formas de onda pueden ser

más predictivos; por ejemplo, la aparición de una nueva onda V en

el trazado PCP indica disfunción isquémica de los músculos papi-

lares (v. cap. 30).

Sin embargo, los cambios en el ECG y en las formas de onda

y de presión en el catéter de la AP son menos sensibles a la isquemia

que las anomalías regionales en el movimiento de la pared detec-

tada por ETE. Por consiguiente, se utiliza comúnmente la ETE

durante los procedimientos de revascularización para valorar el

movimiento regional de la pared por inspección cualitativa del

acortamiento radial y engrosamiento de la pared (v. cap. 31). La

ETE suele proporcionar mejor información que otras modalidades

y es particularmente valiosa para valorar al paciente después de la

separación de la DCP.

S

elección

de

los

agentes

anestésicos

.

 No hay una sola

«fórmula» anestésica que sea adecuada para todos los pacientes

sometidos a procedimientos de CRC. Se han utilizado con éxito

la mayoría de los opioides, hipnóticos y anestésicos volátiles en

diferentes combinaciones para la inducción y mantenimiento de la

anestesia. Se seleccionan los fármacos anestésicos y las dosis de

acuerdo a dos consideraciones principales, la primera, la función

del ventrículo izquierd

o 303 .

Los pacientes con buena función ven-

tricular izquierda tienen con frecuencia una fuerte respuesta sim-

pática a la estimulación quirúrgica intensa, como la esternotomía.

Si no se trata adecuadamente, puede producirse taquicardia, hiper-

tensión e isquemia. Se requieren dosis relativamente grandes de

anestésicos, con frecuencia combinados con betabloqueantes, vaso-

dilatadores o ambos. Por otra parte, en los pacientes con una mala

función ventricular izquierda puede producirse hipotensión con la

administración de anestésicos por una reducción en el gasto car-

díaco o vasodilatación (o ambos). Tales pacientes pueden requerir

soporte farmacológico vasopresor o inotrópico, o ambos.

La segunda consideración para la selección de los agentes

anestésicos y dosis es la probabilidad de una extubación temprana

(4-6 horas después de la llegada a la UCI

) 303 .

Se está convirtiendo

en estándar el denominado tratamiento rápido, sobre todo en la

CRC primaria (primera vez) aislada (CRC sin procedimientos adi-

cionales tales como valvuloplastia o aneurismectomía ventricular).

En la toma de decisión de separar el soporte respiratorio del

paciente, los clínicos (cirujanos, anestesistas e intensivistas) valoran

si la cirugía discurrió sin incidentes y si se han normalizado los

parámetros fisiológicos del paciente. Tal valoración incluye la

observación de normotermia, ausencia de excesiva hemorragia o

de coagulopatía documentada y una diuresis, gases en sangre y

hematocrito aceptables. Después de la retirada de la sedación

y valoración del estado neurológico, los pacientes han de reunir los

criterios institucionales para la extubación. Para más detalles, véase

la sección anterior «Período posderivación» y la sección posterior

«Problemas en el período postoperatorio».

Cirugía de revascularización coronaria sin circulación

extracorpórea

Consideraciones quirúrgicas

Se lleva a cabo la técnica de injerto OPCAB a través de una ester-

notomía media para evitar la exposición a la DCP. En la actualidad,

la revascularización OPCAB da cuenta del 20-30% de todas las

cirugías de injerto de arteria coronari

a 305,306 .

Entre las fuentes potenciales de injertos de derivación

figuran las arterias mamaria derecha e izquierda, las venas safenas

y las arterias radiales. Se incide, se repliega y se asegura el pericar-

dio a los bordes del mediastino. Unos retractores esternales espe-

ciales permiten la colocación de aparatos de fijación ajustables y

flexibles que funcionan por presión superficial directa sobre el

miocardio, por succión, o por ambos métodos. Estos aparatos esta-

bilizan el vaso diana y permiten al cirujano «verticalizar» la punta

cardíaca fuera del pericardio para tener acceso a los vasos locali-

zados en la parte posterior y lateral

( fig. 50-19 )

.

Cuando se han estabilizado el vaso diana y el miocardio

circundante, se coloca una ligadura elástica circunferencialmente

alrededor de la arteria coronaria para reducir al mínimo el san-

grado a medida que se efectúa una arteriotomía. También se opti-

miza la visualización quirúrgica por la aplicación de ventilador/

nebulizador, sujetado por un ayudante quirúrgico, que libera

líquido de irrigación estéril aerosolizado en gas de dióxido de

carbono. En estas condiciones se efectúan una o más anastomosis

coronarias distales. Las conexiones proximales de los injertos de la

vena safena o conductos arteriales libres se anastomosan directa-

mente a la aorta con una pinza dentada. Otra posibilidad es hacer

una conexión proximal indirecta por la creación de un injerto en

T (anastomosis terminolateral) a una arteria mamaria aún conec-

tada a un pedículo vascular en la arteria subclavia.

Consideraciones anestésicas

Las consideraciones anestésicas en relación con la OPCAB giran

alrededor de las perturbaciones hemodinámicas. Éstas se deben a

los efectos compresivos de los estabilizadores miocárdicos, altera-

ción del llenado ventricular secundario a la verticalización de la

punta ventricular cardíaca y a los efectos de la isquemia miocárdica

en las arterias coronarias nativas o inducidos por la ligadura tem-

poral de las suturas elásticas de un vaso diana o disminución de la

perfusión coronaria causada por cambios hemodinámicos. La apli-

cación de un estabilizador de superficie y de un aparato de despla-

zamiento apical se asoció con reducciones significativas en el

volumen por latido, gasto cardíaco, flujo sanguíneo coronario, y

presión arterial media en un modelo porcino de OPCA

B 307,308

. El

llenado biventricular resulta fácilmente comprometido, sobre todo

en el ventrículo derecho de paredes delgada

s 308 .

El desplazamiento

apical y la compresión externa pueden también distorsionar el

anillo de la válvula mitral y llevar a un aumento de la presión de

llenado auricular, restricción del llenado diastólico y R

M 309 .

Los

estudios clínicos han asociado el deterioro hemodinámico con el

desplazamiento apical que es necesario para los injertos en las

distribuciones de la ACD y de la arteria circunfleja

310-312 .

Además,

se produce isquemia de los segmentos miocárdicos distales durante

la anastomosis de los injertos de la derivación y el grado de dete-

rioro funcional depende de la intensidad de la estenosis y de la

extensión de la colateralizació

n 313 .

La monitorización del paciente incluye un ECG de cinco

derivaciones y un catéter de presión arterial invasivo. Se pueden

considerar las determinaciones de la PAP y del gasto cardíaco o

análisis continuo del contorno de la onda del puls

o 313 .

La ETE es

1692

Anestesia por subespecialidades en el adulto

IV

Figura 50-19

 Verticalización de la punta cardíaca en una operación de

revascularización coronaria sin circulación extracorpórea (OPCAB).