Miller Anestesia

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beneficiosa, pero sólo hasta cierto punto, porque la verticalización
del corazón y la aplicación de placas de compresión externa causan
unas imágenes subóptimas. La visión de imágenes medioesofágicas
en lugar de la visión transgástrica puede ser mejor para la moni-
torización continua por ETE mientras se están efectuando las
anastomosis coronarias distales.
Dado que estos pacientes no siempre están en derivación, no
es una opción el «recalentamiento» a partir de la hipotermia con
la bomba. El calentamiento de la superficie por convección es algo
limitado por la necesidad de exposición quirúrgica intratorácica y
acceso al paciente. Por consiguiente, para prevenir reducciones
inaceptables en la temperatura corporal, son esenciales mantas
para calentar al paciente y un ambiente cálido del quirófano.
Los cambios hemodinámicos en la cirugía OPCAB se tratan
inicialmente mediante expansión de volumen con cristaloides,
coloides o ambos. Se considera la transfusión de sangre en los
pacientes de alto riesgo que llegan al quirófano con anemia preo-
peratoria, que puede exacerbarse por expansión con líquidos ace-
lulares y por la pérdida de sangre quirúrgica durante la disección
de la arteria mamaria y de los intervalos anastomóticos. Cuando el
aumento de líquido intravascular sea inadecuado, se ha demos-
trado que la postura de Trendelenburg es efectiva para restablecer
el volumen latido, índice cardíaco y presión arterial media en
modelos animale . Cuando la insuficiencia mitral exacerba
aún más los cambios hemodinámicos, el reposicionamiento del
corazón es una maniobra sencilla que puede aumentar el llenado
ventricular y normaliza la geometría ventrículo-anillo.
Los pacientes con una función anómala del ventrículo
izquierdo pueden tolerar mal la verticalización del corazón. Puede
tratarse una hipotensión persistente administrando medicación
vasoactiva, como fenilefrina o vasopresina, o agentes inotrópicos,
especialmente cuando hay datos de alteración de la perfusión
tisular (índice cardíaco <1,5; Sv̄o2<60%; o escasa diuresis). La
norepinefrina es una elección razonable dado que sus propiedades
adrenérgicas incluyen efectos a y b -agonistas a dosis bajas. Los
cambios isquémicos manifestados como cambios del segmento ST
o anomalías nuevas del movimiento de las paredes en la ETE
pueden ser tratados elevando la presión de perfusión por expan-
sión de volumen, vasoconstricción farmacológica o soporte inotró-
pico. La nitroglicerina debe utilizarse con cautela, porque las
reservas de la precarga suelen estar comprometidas por cambios
en la posición cardíaca en la cirugía OPCAB.
Unos cambios persistentes o empeoramiento del ECG o
colapso cardiovascular inminente justifican una acción rápida por
parte del anestesista y del cirujano. Una opción es tener un bajo
umbral para la inserción de pequeños stents intracoronarios flexi-
bles en la anastomosis coronaria abierta para permitir un cierto
flujo en el segmento distal. Otras opciones terapéuticas son instau-
rar una DCP plena o parcial y colocar un IABP. La conversión de
urgencia de OPCAB a CRC con DCP, que se da en aproximada-
mente el 3% de estos caso no es un fenómeno inocuo. Tales
conversiones no planificadas se asocian, según los informes, con
un elevado riesgo de muerte, accidente cerebrovascular, insuficien-
cia renal, infecciones de la herida e insuficiencia respiratoria
Resultados
Se siguen investigando y debatiendo en la literatura los resultados
a corto plazo y la eficacia a largo plazo de la cirugía OPCAB. El
estudio observacional más grande, construido a partir de la New
York State Cardiac Surgery Database, demostró unas tasas de mor-
talidad similares en los pacientes hospitalizados en los grupos de
derivación coronaria con circulación extracorpórea y OPCAB,
pero unas menores tasas de accidente cerebrovascular y de san-
grado que requiriese la reintervención y una menor duración de la
estancia en el grupo OPCA Sin embargo, la cohorte con circu-
lación extracorpórea tuvo una mejor supervivencia a los 3 años y
libertad de revascularizació Los ensayos aleatorizados que han
comparado la OPCAB con la CRC con circulación extracorpórea
no han observado datos convincentes o consistentes para apoyar
un planteamiento respecto al otr .
Un metaanálisis de ensayos aleatorizados puso de mani-
fiesto que la OPCAB produce una reducción estadísticamente
significativa en la incidencia de FA postoperatoria, pero no de
otros desenlaces clínicos adversos, cuando se compara con la CRC
con circulación extracorpóre Sin embargo, hubo tendencias
que sugerían que la OPCAB redujo la mortalidad a los 30 días,
IM y accidente cerebrovascula En otro metaanálisis, Lim y
cols utilizaron la permeabilidad del injerto como criterio de
valoración y llegaron a la conclusión de que los pacientes some-
tidos a OPCAB tienen peores tasas de permeabilidad y una reduc-
ción estadísticamente significativa en el número de injertos
realizados en comparación con los pacientes con circulación
extracorpórea. Estos hallazgos sugieren que la revascularización
miocárdica es más completa en la CRC con DCP. Hay que señalar,
no obstante, que grandes revisiones recientes retrospectivas de la
CRC tradicional frente a los procedimientos OPCAB han obser-
vado un beneficio específico en las mujeres sometidas a cirugía
OPCAB, con reducciones estadísticamente significativas en la
mortalidad, accidente cerebrovascular, y fenómenos cardíacos
adversos mayore .
Cirugía mínimamente invasiva
Consideraciones quirúrgicas
Se lleva a cabo una técnica de derivación coronaria mínimamente
invasiva directa (MIDCAB) a través de una toracotomía anterior
limitada, por lo general en el lado izquierdo, en los casos de revascu-
larización de una lesión arterial aterosclerótica de la IAD .
Los pacientes seleccionados para esta operación suelen tener una
salud relativamente buena y ser considerados de «bajo riesgo» pero
presentan una lesión complicada en la DA que no se trata idealmente
por ICP. En ocasiones se intenta la MIDCAB en pacientes con una
aorta intensamente aterosclerótica, en los que probablemente la DCP
estándar tendría un riesgo excesivo de accidente cerebrovascular
porque se requiere instrumentación y manipulación de la aorta
ascendente.
Aunque la MIDCAB puede implicar abordajes quirúrgicos
de la ACD o ADP a través de una toracotomía anterior derecha o
laparotomía subxifoidea, es más común un abordaje quirúrgico a
través de una toracotomía anterior izquierda para tratar la enfer-
medad aterosclerótica de la arteria DA o de la arteria circunfleja.
Los detalles de los procedimientos son similares; por tanto, sólo se
comentará aquí el abordaje izquierdo.
Anestesia para los procedimientos de cirugía cardíaca 1693 50
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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Figura 50-20Toracotomía anterior izquierda para cirugía de injerto venoso
de arteria coronaria con invasión mínima (MIDCAB).