Miller Anestesia

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Se extrae la arteria mamaria izquierda interna (AMII) bajo
visión directa a través de la incisión de toracotomía o con empleo
de instrumentos toracoscópicos o de tecnología robótica a través
de pequeñas incisiones en puerto. Con frecuencia se requiere la
ventilación unipulmonar para la disección de la AMII por puerto
de acceso con el fin de optimizar la exposición y visualización
quirúrgicas. Se hace una incisión en el pericardio y se repliega, y
se expone el vaso o vasos diana. Al igual que en la OPCAB efec-
tuada a través de una esternotomía media, se utilizan estabilizado-
res miocárdicos especiales para aislar y atravesar el sitio para la
arteriotomía coronaria y el miocardio inmediatamente adyacente,
y se ponen ligaduras elásticas alrededor del vaso. A continuación,
se interrumpe el flujo coronario mientras se anastomosa quirúrgi-
camente la AMII a la DA. También se puede conectar un injerto
de vena o de la arteria radial al injerto del pedículo de la AMII
(injerto en T) si se requiere revascularizar lesiones secundarias en
las distribuciones de las arterias DA o circunfleja.
Consideraciones anestésicas
El manejo de la anestesia y de la hemodinámica en relación con la
MIDCAB es similar al de la cirugía OPCAB. Además, puede reque-
rirse la ventilación unipulmonar para obtener el injerto de la AMII,
anastomosis coronaria, o ambos. Puede lograrse la ventilación uni-
pulmonar con un tubo endotraqueal de doble luz, un bloqueador
bronquial colocado por medio de un tubo endotraqueal estándar,
o tubos endotraqueales especializados (Univent).
Los pacientes pueden tener un intenso dolor postoperatorio
en la incisión de toracotomía, que ha de ser manejado para per-
mitir una extubación «fast-track», deambulación y recuperación.
Las opciones del tratamiento del dolor incluyen la analgesia epi-
dural con opiáceos por un catéter epidural torácico, analgesia
intratecal con opiáceos, bloqueos nerviosos con anestésicos locales
que se extienden por varios niveles por encima y por debajo de la
toracotomía, un catéter de analgesia intercostal, y crioablación
nerviosa intercostal.
Resultados
Los resultados con la MIDCAB son favorables. Un gran estudio
europeo retrospectivo de más de 1.300 pacientes sometidos a
MIDCAB señala que el 89,5% quedó exento de fenómenos adver-
sos y angina a los 5 años, y el 83,3% a los 7 años después de la
cirugí Los estudios que comparan la ICP con stent metálico sin
recubrir con la revascularización quirúrgica MIDCAB describen
unas tasas similares o ligeramente menores de fenómenos adversos
cardíacos o cerebrovasculares con la MIDCAB y mayores tasas de
reestenosis con la IC Por último, es posible combinar la
revascularización quirúrgica MIDCAB de la DA con ICP en
pacientes con enfermedad multivascular compleja, con lo que se
crea un abordaje híbrido en relación con la revascularización
coronari .
Lesiones de las válvulas cardíacas
Valvulopatía mitral
En los Estados Unidos y otras naciones industrializadas, la valvu-
lopatía mitral suele estar causada por anomalías primarias degene-
rativas (es decir, asociadas a la edad), o anomalías valvulares
mitrales o, cada vez con mayor frecuencia, por cardiopatía isqué-
mica consecuencia de insuficiencia mitral funcional en vez de car-
diopatía reumática. La valvulopatía primaria u «orgánica» implica
anomalías en la propia válvula o en sus componentes estructurales
subvalvulares. El prolapso de la válvula mitral, la degeneración
mixomatosa de la válvula mitral, insuficiencia mitral reumática,
válvula mitral hendida asociada con un defecto septal AV y cual-
quier proceso infiltrativo/fibrótico causado por enfermedades sis-
témicasseasocia,todosellos,conanomalíasestructuralesinherentes
de la válvula mitral. La indicación más común para la reparación
quirúrgica o valvuloplastia de la válvula mitral insuficiente es la
degeneración mixomatosa, que incluye los síndromes de prolapso
de la válvula mitral La IM crónica isquémica o funcional se halla
presente en el 10-20% de los pacientes con arteriopatía coronaria
y, a diferencia de las causas valvulares primarias de IM, la morfo-
logía de la válvula mitral es normal. No obstante, la morbilidad y
la mortalidad a largo plazo asociadas con este tipo de IM son
significativa
Anatomía de la válvula mitral
Las valvas de la válvula mitral están compuestas de segmentos, más
fácilmente discernibles en la valva posterior, en ocasiones denomina-
dos «festones». En el esquema de la clasificación de Carpentie , los
segmentos de la valva posterior se etiquetan como P1, P2 y P3; P1
está orientado lateralmente y P3 medialmente. Los segmentos de la
valva anterior se etiquetan como A1, A2 y A3 y tienen la misma
orientación medial/lateral que los segmentos de la valva posterior
. Se utiliza esta terminología para asegurar una comunica­
ción exacta entre el cirujano y el ecocardiografista, que con frecuencia
es anestesista, cuando intentan localizar anomalías valvulares.
Estenosis mitral
Fisiopatología.El proceso patológico de la estenosis
mitral reumática (EM) incluye el engrosamiento y la fusión comi-
sural de las valvas de la válvula mitral y una mayor rigidez de las
valvas valvulares, así como engrosamiento, fusión y contractura de
las cuerdas y de las cabezas papilares. Además, en la enfermedad
reumática de larga duración inevitablemente se produce un cierto
grado de calcificación del aparato valvular. Fisiológicamente, estos
cambios dan lugar a obstrucción a nivel de la válvula mitral.
El área del orificio de la válvula mitral normal es de aproxi-
madamente 4-5 c Se pueden producir síntomas con un área
de menos de 2,5 cm2 y pueden precipitarse por fenómenos clínicos
asociados con un aumento del gasto cardíaco y consiguiente
aumento del flujo a través de la válvula. Los síntomas no suelen
producirse en reposo a menos que el área de la válvula mitral
(AVM) se haya convertido en menos de 1,5 cm 2. La obstrucción del
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Figura 50-21En esta imagen se ilustra la terminología estándar aplicada a
las valvas de la válvula mitral. Cada una de las valvas anterior y posterior de
la válvula mitral está dividida en tres regiones segmentarias. (De Savage RM,
Aronson S, Thomas JD y cols. [eds.]: Comprehensive Textbook of
Intraoperative Transesophageal Echocardiography. Baltimore, Lippincott
Williams & Wilkins, 2005