Miller Anestesia

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y otros sitios utilizados comúnment Las temperaturasmedidas
en los sitios nasofaríngeo, esofágico, vesical, rectal o superficie
cutánea infravaloran la temperatura del bulbo yugular durante el
recalentamient Dado que la monitorización de la tempera-
tura en el bulbo yugular no suele ser factible, la monitorización de
la temperatura de la sangre en la línea arterial que sale del oxigena-
do o en la A puede ser el mejor modo para estimar la tem-
peratura cerebral global.
Algunos clínicos abogan por retirar la DCP a los pacientes
en alto riesgo a una temperatura que es ligeramente inferior a la
normal (aproximadamente 35-36 °C). En un estudio aleatorizado y
controlado, Nathan y cols demostraron que los pacientes reca-
lentados a una temperatura más baja que la temperatura normal
(34 °C) tuvieron una probabilidad significativamente menor de
tener deficiencias cognitivas postoperatorias que los pacientes
recalentados a 37 °C. Aunque este planteamiento tiene ventajas, la
hipotermia postoperatoria puede aumentar el riesgo de un paciente
de coagulopatía, inestabilidad hemodinámica y tiritona, que
aumentan el consumo miocárdico de oxígen . Todos estos
factores han de ser considerados si hay que seleccionar el mejor
enfoque de recalentamiento para un paciente dado.
La hipertermia que se desarrolla después de la cirugía puede
ser tan peligrosa como la hipertermia intraoperatoria. Son comunes
durante las primeras 48 horas después de la cirugía cardíaca tem-
peraturas que superan 38,5 °C, y se dan en casi el 40% de los
paciente Se sabe que esta hipertermia postoperatoria correla-
ciona con un aumento en la disfunción cognitiva 6 semanas después
de la cirugía cardíaca Por consiguiente, la hipertermia en el
período postoperatorio debe ser tratada con antipiréticos y, en caso
necesario, enfriamiento activo de la superficie corporal.
En resumen, los pacientes mantenidos con DCP deben ser
recalentados temprana y lentamente. No se debe permitir que la
temperatura monitorizada supere 36,5-37 °C. Esta práctica pre-
viene un calentamiento cerebral excesivo. En los pacientes en alto
riesgo de desenlaces neurológicos adversos, se puede considerar un
recalentamiento limitado (hasta 36 °C) seguido de un calenta-
miento gradual (es decir, 4 horas) de la superficie hasta 37 °C como
medio para prevenir la hipertermia cerebral al tiempo que se
reduce al mínimo el riesgo de hipotermia postoperatori
Manejo de los gases en sangre (v. también cap. 39)
La temperatura tiene un efecto significativo sobre la solubilidad de
los gases en solución. De modo específico, en el análisis de gases
en sangre, la concentración de CO2 (y por tanto el pH) se ve pro-
fundamente alterada por los cambios de temperatura. A medida
que disminuye la temperatura, la Paco2 disminuye a medida que
el CO2 se vuelve más soluble en el plasma. Por consiguiente, la
inducción de hipotermia durante la DCP plantea un dilema en
términos de cuál es el mejor planteamiento en relación con el
tratamiento del equilibrio acidobase a temperaturas más bajas, es
decir, si se deben utilizar los valores de gases en sangre corregidos
por la temperatura o no corregidos por la temperatura para tratar al
paciente. Esta cuestión ha sido la base para un debate que dura
décadas: tratamiento de gases en sangre a-estato frente a pH-estato
.
Hipótesis a-estato
En los sistemas acuosos se dice que hay neutralidad (pN) cuando
[H+] = [OH– ]. La disociación del agua depende de la temperatura;
por consiguiente, el valor del pH en el que se da pN varía con la
temperatura. Los estudios comparativos sobre el equilibrio acido-
base de animales cuya temperatura sanguínea varía (es decir, ecto-
termos y poiquilotermos) sugieren que los valores de los pH
sanguíneo e intracelular van en paralelo con los cambios relacio-
nados con la temperatura que se observan en la neutralidad del
agu A partir de estos hallazgos ha surgido la estrategia a -estato,
que trata de mantener una neutralidad electroquímica intracelular
en todas las temperaturas.
El mantenimiento de esta neutralidad requiere un sistema
de amortiguación apropiado. Se piensa que la amortiguación de
proteínas es en gran medida responsable del mantenimiento de
esta relación temperatura-pH. De modo específico, el grupo imi-
dazólico del aminoácido histidina tiene un valor pK similar al de
la sangre. Por consiguiente, si se mantienen constantes los depósi-
tos de CO2 durante el enfriamiento, el estado de ionización (deno-
minado «alfa» [a]) permanece constante. Este hecho puede ser
importante, porque el estado de ionización afecta tanto a la estruc-
tura como a la función de las proteínas. Se piensa que el manteni-
miento de un estado de cargas constante (a -estato) al permitir que
el pH de la sangre cambie con la neutralidad del agua es esencial
para el mantenimiento de la mayoría de las estructuras y funciones
enzimáticas fisiológicamente beneficiosas durante la hipotermia.
La investigación sugiere que cuando se utiliza la estrategia a -estato,
la autorregulación cerebral permanece en gran medida intacta
hasta que se alcancen las temperaturas hipotérmicas profunda
Para tratar el equilibrio acidobase durante la DCP hipotér-
mica con empleo del planteamiento a-estato, hay que mantener los
valores de gases en sangre no corregidos por la temperatura. El
Anestesia para los procedimientos de cirugía cardíaca 1685 50
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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Tabla 50-10Resumen de las estrategias del manejo de los gases en sangre
Estrategia Objetivo Puesta en práctica
Total del contenido
de CO2 Beneficios teóricos
a-estato Lograr una neutralidad
electroquímica
manteniendo un cociente
OH–/H+ constante
Utilizar los valores normales de gases en sangre
no corregidos por la temperatura
Constante Preserva la función
enzimática y la
autorregulación cerebral
pH-estato Mantener pH constante Utilizar los valores normales de gases en sangre
corregidos por la temperatura
Aumenta Produce un enfriamiento
cerebral más homogéneo;
disminuye el consumo
cerebral de O2
Combinación Mantener un pH constante
durante el enfriamiento,
luego restaurar la
neutralidad
electroquímica antes de
la parada circulatoria
Durante la fase de enfriamiento, utilizar los valores
corregidos por la temperatura, luego cambiar a
valores no corregidos por la temperatura antes
de interrumpir el flujo. Utilizar los valores
corregidos por la temperatura durante el
período de recalentamiento
Inicialmente aumenta
durante el
enfriamiento, luego
vuelve al valor basal
Produce un enfriamiento
cerebral homogéneo,
luego restablece la
neutralidad; mejora CRMO2