Miller Anestesia

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refractarias a todo tipo apropiado de tratamiento médico y quirúr-
gic Por lo general, la FE es inferior al 20%. Sin embargo, los
pacientes con IC de clase III de la NYHA que se hallan en riesgo
de muerte súbita relacionada con arritmias malignas se hallan en
ocasiones puestos en la lista de espera.
También es importante valorar la RVP y la «reversibilidad».
Los pacientes conmiocardiopatía isquémica o idiopática y aumento
de la PAI tienen con frecuencia RVP elevada reversible, afección
que generalmente se normaliza durante la primera semana después
del trasplante de corazón. Un gradiente de presión a través del
lecho vascular (conocido también como gradiente transpulmonar
y calculado como la diferencia entre la PAP media y la PCP media)
que es mayor de 14mmHg indica una elevación significativa de la
RVP. Una reducción en la PCP a 20mmHg que se produce durante
el tratamiento con medicación vasodilatadora pulmonar y se asocia
con PAP persistentemente elevada sugiere una RVP elevada. Una
RVP mayor de 5 dyn·s·c y que no responde a los vasodilatadores
pulmonares indica un componente mayor «fijo» de resistencia vas-
cular, afección asociada con un mayor riesgo de mortalidad tem-
prana después de un trasplante cardíaco ortotópic
La UNOS asigna los corazones donantes de acuerdo con el
estado de prioridad de cada paciente, compatibilidad de grupos
ABO, emparejamiento de tamaño corporal y distancia desde el
centro donante. Se da la máxima prioridad a los pacientes hospi-
talizados con soporte de aparatos mecánicos de asistencia circula-
toria por descompensación hemodinámica aguda, pacientes
mantenidos con aparatos auxiliares que tienen complicaciones sig-
nificativas relacionadas con los aparatos, pacientes que requieren
infusión continua por vía intravenosa de una o de múltiples medi-
caciones inotrópicas a dosis elevadas, y los que tienen una espe-
ranza de vida de menos de 7 días sin trasplante.
En los últimos años se han ampliado los criterios de selección
tanto para los receptores de corazón como para los donantes de
corazó Por ejemplo, pacientes en IC en dos categorías previa-
mente excluidas (los pacientes con diabetes y los mayores de 65 años)
son considerados en la actualidad candidatos a trasplante en muchos
centro . Además, aunque los centros prefieren generalmente que
los donantes sean menores de 35 años, estos criterios se han expan-
dido para incluir a donantes apropiados (p. ej., los que no tienen
factores de riesgo cardíacos o datos de arteriopatía coronaria) con
60 o más años de edad.
Una vez ha sido identificado un donante prospectivo, el
centro transplantador ha de asegurarse de que el corazón es eva-
luado aún por ecocardiografía y posiblemente por angiografía
coronaria. Los donantes de corazón son aceptados después de una
cuidadosa determinación de hipotensión, hipoxia y traumatismo
tisular y después de la confirmación de la muerte cerebral y de la
viabilidad de órganos. La ecocardiografía es una herramienta esen-
cial para la evaluación del donante sobre todo una vez que el
paciente ha quedado apartado del soporte inotrópico. Puede utili-
zarse la ecocardiografía para valorar las anomalías globales y seg-
mentarías del movimiento parietal, función del ventrículo derecho,
función valvular, presencia de un agujero oval y presencia de aire
intracardíaco. Suele ser aceptable una ligera hipertrofia del ventrí-
culo izquierdo. El prolapso de la válvula mitral es común y no
contraindica la donación, a menos que cause una importante IM.
Idealmente, el donante no debe presentar trastornos hemo-
dinámicos o metabólicos importantes que requieran soporte ino-
trópico continuo a altas dosi Frecuentemente, el donante ha
sido seleccionado para la donación multiorgánica y el equipo de
obtención del corazón ha de coordinarse potencialmente con los
equipos de obtención de riñón, hígado y pulmón. Las principales
preocupaciones del anestesista son mantener la estabilidad hemo-
dinámica y la euvolemia. Idealmente con una presión sanguínea
sistémica mayor de 100mmHg y PVC de 8-12mmHg, y mantener
los gases en sangre arterial dentro de los límites normales, con una
Pao2 mayor de 100mmHg.
En el donante, después de una esternotomía media, se evalúa
cuidadosamente la función miocárdica y se inspecciona el corazón
en busca de anomalías. A continuación se permite a los otros
equipos que diseccionen los órganos restantes que han de ser
extraídos. Se logra la heparinización sistémica (300U/kg), se liga
la vena cava superior y se secciona transversalmente la vena cava
inferior. Se pinza transversalmente la aorta, se descomprime el
corazón y se infunde la solución de cardioplejía fría (4 °C). A con-
tinuación, se retira el corazón y se prepara para su transporte: se
coloca en una bolsa de plástico estéril que se coloca dentro de otra
bolsa llena con una solución salina fría con hielo. A continuación,
este paquete se transporta en un arcón congelador. Se piensa que
el tiempo límite superior entre la extracción y la reimplantación
del corazón es de aproximadamente 6 hora
Por consiguiente, desde la perspectiva del anestesista, el
período preoperatorio queda limitado con frecuencia por impor-
tantes restricciones de tiempo, porque la inducción debe ser progra-
mada en tiempo de tal modo que pueda comenzar inmediatamente
la DCP cuando llegue el corazón donante. No obstante, la evalua-
ción preoperatorio debe incluir todos los aspectos de una eva­
luación preanestésica de urgencia habitual, con inspección rápida de
los resultados de la labor diagnóstica cardiológica más reciente y
recogida de información sobre cualquier descompensación car-
díaca reciente, historia de procedimientos quirúrgicos previos, pre-
sencia de un cardioversor-desfibrilador implantable (DAI) que ha
de ser desactivado en el quirófano inmediatamente antes o después
de la inducción anestésica, valores de laboratorio actuales y última
ingesta oral.
El trasplante ortotópico de corazón se efectúa a través de una
esternotomía media. Dado que muchos receptores han sido some-
tidos a uno o más procedimientos quirúrgicos cardíacos, se efectúa
la nueva esternotomía cuidadosamente con una sierra oscilante. Se
prepara y se cubre con paños la región inguinal para proporcionar
una vía rápida para la canulación de la DCP, en caso de que sea
necesario. Después de la incisión pericárdica se administra hepa-
rina (300U/kg). Se colocan las cánulas para la DCP en la aorta
ascendente y en las venas cavas a través de la aurícula derech
Después de haber comenzado la DCP, se instaura hipotermia sis-
témica (28-30 °C). Se abre el corazón nativo a nivel de las aurículas.
Se anastomosan en primer lugar las aurículas izquierdas del
donante y del receptor, y después las aurículas derechas. Común-
mente, las venas cavas superior e inferior se anastomosan directa-
mente y se corta hacia abajo la aurícula izquierda hasta la entrada
de las venas pulmonares ). Mientras se comienza el reca-
lentamiento sistémico, se anastomosan la AP y la aorta ascendente.
A continuación se aspira el aire del corazón y se utiliza ETE para
asegurarse de que se ha retirado el aire de las cavidades cardíacas
antes de que sea retirado el paciente de la DCP. Se administra una
dosis de esteroides (metilprednisolona) en el momento de comple-
tarse la última anastomosis, antes de liberar el pinzamiento trans-
versal de la aorta, para atenuar la respuesta inmunitaria Puede
lograrse la reducción linfocitaria con una infusión de globulina
policlonal frente a los timocitos, preparación que contiene diversas
cantidades de anticuerpos específicos dirigidos frente a moléculas
de las células T, moléculas de las células B, monocitos, macrófagos,
neutrófilos, plaquetas y células endoteliales.
Si el corazón donante no llega a reanudar el ritmo sinusal
normal, se debe efectuar la cardioversión eléctrica. Muchos pacien-
tes necesitan una infusión y un agente inotrópico y cronotrópico
durante la reperfusión y retirada de la derivación. Si es baja la
frecuencia cardíaca, se infunde isoproterenol o dobutamina, y se
coloca de rutina un electrodo temporal en el ventrículo derecho;
la frecuencia se suele ajustar a 100 latidos/mi La retirada de la
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Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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