Miller Anestesia

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izquierda son partes integrales del procedimiento de Maze, que
requiere DCP (durante 45-60 minutos si la operación se lleva a
cabo por un cirujano experimentado y parada cardíaca. Este
procedimiento puede ser llevado a cabo a través de una incisión
torácica mínimamente invasiva, como alternativa a la esternoto-
mía, mientras se mantiene al paciente con DCP y está en parada
cardíaca con cardioplejía.
Un estudio de Prasad y cols observa que el procedimiento
Cox-Maze III cura de modo efectivo la FA cuando se realiza solo
o junto con procedimientos coronarios o valvulares. En pacientes
sometidos a tales operaciones concomitantes, el procedimiento de
Cox-Maze III no añadió nada significativo a la mortalidad o mor-
bilidad asociadas con el procedimiento de revascularización o de
reparación valvular.
Nuevas técnicas en la ablación quirúrgica
de la fibrilación auricular
En la actualidad, las modernas tecnologías permiten una rápida
creación de bloqueo de las líneas de conducción que los cirujanos
utilizan para realizar la ablación de la FA en pacientes sometidos a
procedimientos quirúrgicos cardíacos concomitantes. Tales tecno-
logías incluyen fuentes de energía alternativas, como radiofrecuen-
cia (RF) y energía de microondas, ultrasonido, crioterapia y láser
. También se utilizan estas tecnologías en los procedi-
mientos quirúrgicos de ablación mínimamente invasivos para
curar la FA aislad Además, el desarrollo de sondas epicárdicas
ha facilitado la ablación «sin circulación extracorpórea» de la FA
en el corazón latiend
Al poderse visualizar directamente las estructuras cardía-
cas durante la cirugía abierta, pueden crearse con seguridad líneas
de ablación, evitando así las complicaciones de la estenosis de la
vena pulmonar. Un abordaje epicárdico a la ablación elimina el
riesgo de lesión esofágica La ventaja del abordaje quirúrgico
es la facilidad para cortar la orejuela auricular izquierda, lo que
virtualmente elimina el riesgo de accidente cerebrovascular. Sin
embargo, el aislamiento de la vena pulmonar y la escisión de la
orejuela auricular izquierda pueden efectuarse en la actualidad a
través de un «abordaje en ojo de cerradura» mínimamente inva-
sivo o por abordaje toracoscópic . Pueden utilizarse
ambos abordajes sin necesidad de DC
Taponamiento pericárdico y pericarditis constrictiva
Taponamiento pericárdico
El saco pericárdico tiene dos capas: el pericardio parietal externo
y el pericardio visceral interno (epicardio), que está directamente
adherido a la superficie del corazón. La cantidad normal de líquido
entre las dos capas es de 15-30ml, lo que genera una presión de
5mmHg menos que la PVC y se aproxima a la presión pleural.
Se produce taponamiento cardíaco cuando aumenta el
volumen de líquido atrapado en el saco pericárdico y comprime el
corazón, comprometiendo de este modo el gasto cardíac En un
escenario clásico de taponamiento, la circulación se adapta al
aumentar la presión venosa sistémica y la presión venosa pulmonar
para igualar la presión pericárdica, de modo que se prevenga el
colapso total de las cavidades cardíaca La PCP y la presión dias­
tólica del VI, VD y AD aumentan para igualarse con la presión
en el pericardio. Como consecuencia, las presiones transmurales
diastólicas auriculares y ventriculares son esencialmente cero, dis-
tintivo del taponamiento pericárdico. Aunque esta pérdida virtual
de presión reduce el volumen por latido, el elevado tono adrenér-
gico ayuda parcialmente a preservar el gasto cardíaco al aumentar
la frecuencia cardíaca.
Si se acumula líquido suficiente, el pericardio alcanza un
estadio en el que ya no puede distenderse; por consiguiente, el
volumen pericárdico total ya no cambia en todo el ciclo respirato-
ri . Se produce así un fenómeno que recibe la denominación
de interdependencia ventricular, en el que cualquier cambio de
volumen en un lado del corazón causa el cambio opuesto de volumen
Anestesia para los procedimientos de cirugía cardíaca 1715 50
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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Cuadro 50-11Factores asociados con disminución de la
resistencia vascular pulmonar y reducciones en la presión
arterial pulmonar
Disminución en la resistencia vascular pulmonar
Aumento de Pao2
Hipocapnia
Alcalosis
Minimización de la presión intratorácica
Ventilación espontánea
Volúmenes pulmonares normales
Ventilación de alta frecuencia y ventilación a chorro
Evitación de estimulación simpática
Anestesia profunda
Métodos farmacológicos
Isoprenalina
Inhibidores de la fosfodiesterasa III
Infusión de prostaglandinas (PGE1 y PGI2)
Óxido nítrico inhalado
Aumento en la resistencia vascular pulmonar
Estimulación simpática
Anestesia ligera
Dolor
Acidosis
Hipoxia
Hipercapnia
Hipotermia
Aumento de la presión intratorácica
Ventilación controlada
Presión positiva teleespiratoria
Atelectasia
De Lovell AT: Anaesthetic implications of grown-up congenital heart
disease. Br J Anaesth 93:129-139, 2004.
Tabla 50-18Fuentes de energía para la ablación quirúrgica de la fibrilación auricular
Tipo de energía
Aplicación
endocárdica
Aplicación
epicárdica Sonda flexible
Valora
transmuralidad
No restos
carbonizados Rápida
Radiofrecuenci + + + + – +
Microonda + + + – + +
Criotermia + + – – + –
*Puede liberarse energía de radiofrecuencia de modo unipolar o bipolar. Un instrumento bipolar comercializado permite al cirujano valorar la transmuralidad.
De Gillinov AM, Blackstone EH, McCarthy PM: Atrial fibrillation: Current surgical options and their assessment. Ann Thorac Surg 74:2210-2217, 2002.