Miller Anestesia

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híbridos, puede presentar un riesgo significativo de exposición a la
radiación por parte de los pacientes y de los trabajadores sanitarios.
Entre los peligros potenciales de la radiación ionizante figuran
lesiones cutáneas y mutación celular, que puede llevar a leucemia,
cáncer óseo y defectos congénitos.
El programa de seguridad frente a la radiación de los Centers
for Disease Control and Prevention (CDC) ha elaborado el con-
cepto de que las dosis de radiación deben ser «tan bajas como sea
razonablemente posible» (ALARA, «as low as reasonably achieva-
ble»). Puede minimizarse la exposición a la radiación por tres
medios: distancia, tiempo y barrera La distancia entre la persona
y la fuente debe ser maximizada, porque la dosis varía con la
inversa del cuadrado de dicha distancia. Además, debe reducirse al
mínimo el tiempo de exposición de la persona, porque la dosis y
el tiempo se hallan directamente relacionados. Por último, se debe
maximizar la protección personal y la protección de la fuente de
radiación.
El equivalente del roentgen en el cuerpo humano (rem,
roentgen equivalent man) es la unidad utilizada para cuantificar
la exposición a la radiació Representa una unidad de la
dosis absorbida igual a la dosis de radiación absorbida (rad)
multiplicada por un factor ponderado según el tipo de radia-
ción utilizada. Para las radiografías, 1 rem es igual a 1 rad. Una
radiografía de tórax libera una dosis de 40 mrem, mientras que
un estudio de medicina nuclear libera aproximadamente
14 mrem.
Es obligatorio que el personal sanitario que trabaja en un
ambiente sometido a radiación lleve un distintivo con dosímetro
para rastrear la exposición acumulativa a la radiación. El dosíme-
tro debe llevarse en áreas de máximo riesgo de exposición fre-
cuente y fuera de los mandiles de protección (p. ej., en el collar de
tiroides). Se recomienda una acción correctiva si un individuo
(paciente o personal sanitario) recibe más de 5 rem/año en todo el
cuerpo. En el caso de las mujeres embarazadas, la exposición a la
radiación total al feto en toda la gestación no debe ser mayor de
0,05 rem/mes o 0,5 rem en tota .
Medios de radiocontraste
La prevención de las reacciones alérgicas a los agentes de contraste
es otra consideración única en relación con los procedimientos
llevados a cabo en el LHC o quirófano híbrido. Se debe obtener
una descripción completa de cualquier exposición previa al mate-
rial de contraste radiográfico y si se produjo alguna reacción. En
muchos LHC se administra un esteroide por vía intravenosa pocas
horas antes del procedimiento, aunque no hay datos que apoyen o
refuten la ventaja de esta práctic Además, con frecuencia se
utilizan bloqueantes H1 y H2 para reducir aún más la posibilidad
de una reacción alérgica.
En pacientes con insuficiencia renal, la nefropatía inducida
por medios de contraste es una preocupación, y los pacientes
diabéticos se hallan particularmente en alto riesgo de IRA después
de la exposición a los agentes de contrast Se pueden reducir
al mínimo estos efectos con una administración cuidadosa de los
agentes de contraste y limitación de la dosis tota Se reco-
mienda hidratación previa y posterior al procedimiento. Sin
embargo, en los pacientes con IC grave, nefropatía casi en estadio
terminal o ambas, hay que tener cuidado de evitar una sobrecarga
de volume Son frecuentes las elevaciones de las concentra-
ciones séricas de creatinina después de la administración de
medios de radiocontraste y se deben monitorizar estas concentra-
ciones durante 72 horas o más en pacientes de riesgo. Afortuna-
damente, la disfunción renal suele ser transitoria y rara vez
progresa a IRA.
Anestesia en los procedimientos
electrofisiológicos
Los estudios invasivos de electrofisiología cardíaca son en la actua-
lidad procedimientos comunes en el LHC. Entre los ejemplos
figura la cartografía electrofisiológica con ablación por RF o
implantación y prueba de un DAI. Los estudios electrofisiológicos
implican la colocación de catéteres diagnósticos en el interior de
varias cavidades cardíacas para determinar el origen y vía de las
arritmia Las arritmias son reproducidas realmente en condicio-
nes controladas al aplicar impulsos eléctricos programados tempo-
ralmente. Tal inducción de la arritmia, así como cualquier «shock»
liberado posteriormente, es desagradable y requiere sedación o una
breve anestesia en la mayoría de los pacientes. Sin embargo, una
proporción relativamente pequeña de pacientes adultos requieren
anestesia general durante la totalidad del procedimiento. Muchos
agentes sedantes y anestésicos tienen efectos potenciales sobre la
frecuencia cardíaca, ritmo o ambos. Es preciso considerar estos
efectos, porque el electrofisiólogo ha de ser capaz de inducir una
taquicardia patológica para localizar la vía y realizar su ablación
satisfactoriamente (o probar la capacidad de un dispositivo de DAI
para anular la arritmia).
Estudios electrofisiológicos y ablación
La ablación por catéter de RF ha sustituido, en muchos casos, al
tratamiento farmacológico antiarrítmico para el tratamiento de las
taquiarritmias recurrentes o persistentes. Las taquiarritmias apro-
piadas para este tipo de tratamiento incluyen las que tienen un
origen focal y, más comúnmente, las que tienen un circuito de
reentrada. Los estudios electrofisiológicos en el LHC suelen impli-
car la inducción de taquicardia, su cartografía y la ablación trans-
catéter por R Se insertan percutáneamente de tres a cinco
catéteres electrodos a través de un acceso venoso o por medio de
la inserción retrógrada de un catéter aórtico y abordaje transeptal.
Se posicionan los catéteres dentro del corazón para permitir la
inducción de la arritmia y el registro en los sitios clave. Puede
efectuarse la inducción de la arritmia con maniobras de electroes-
timulación que introducen latidos ectópicos críticamente progra-
mados de manera temporal para establecer la excitación reentrante.
Puede requerirse un aumento del tono adrenérgico, que general-
mente se consigue por la administración de isoproterenol.
La inducción de la arritmia es desagradable y requiere una
cierta sedación. Puede requerirse anestesia general en los adultos
que no puedan colaborar. Muchos agentes utilizados comúnmente
como parte de la técnica anestésica pueden afectar al ritmo car-
díaco (p. ej., lidocaína) y se debe comentar el empleo de tales
agentes con el electrofisiólogo. Debe recordarse que todos los
agentes inhalados afectan al sistema de conducción cardíaco, mien-
tras que la mayoría de los agentes de inducción utilizados por vía
intravenosa tienen escaso efecto sobre este sistem Una vez que
se ha identificado el origen de la arritmia, se posiciona el catéter
electrodo en contacto directo con este lugar, y se libera energía de
RF a través del catéter. Cualquier movimiento del paciente durante
la ablación puede dar lugar a desplazamiento del catéter y a daño
potencial sobre el tejido de conducción norma
Si fracasa la ablación por catéter de RF, puede requerirse el
aislamiento de focos venosos pulmonares y la ablación por catéter
o un abordaje quirúrgic En la sección «Procedimiento de Cox-
Maze» se aportan más detalles.
Inserción de marcapasos/DAI, cambio de generador
y extracción de un cable por láser
Un DAI es un dispositivo capaz de detección de arritmias y de
desfibrilación automática. Tales dispositivos están indicados con
Anestesia para los procedimientos de cirugía cardíaca 1721 50
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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