Miller Anestesia

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y del 81% a los 5 año . La repercusión del accidente cerebrovas-
cular sobre la utilización de los recursos de la atención médica es
también causa de preocupación. Roach y cols observaron que el
47% de los pacientes con fenómenos neurológicos de tipo I (acci-
dente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio) fue derivado
del hospital a un centro especializado o de rehabilitación. Además,
el 30% de los pacientes con disfunción neurocognitiva más sutil
(fenómeno de tipo II) después de la cirugía cardíaca fue dado de
alta de tales centros frente al 8% sin fenómenos de tipo I o tipo II.
Dado que la manifestación clínica de la lesión cerebral es principal-
mente un diagnóstico postoperatorio, frecuentemente con secuelas
neurológicas potencialmente irreversibles y consecuencias significa-
tivas en relación con la utilización de recursos, la estratificación de
riesgos preoperatoria y el manejo intraoperatorio son puntos focales
importantes en relación con los esfuerzos para mejorar y reducir la
disfunción y lesión del SNC en la población quirúrgica cardíaca.
Estrategias de neuroprotección
Son numerosas las estrategias que se han intentado para disminuir
la incidencia y gravedad de la lesión neurológica en los pacientes
quirúrgicos cardíacos. Una reciente revisión de la literatura por
Hogue y cols con empleo de métodos promovidos por la AHA
para establecer recomendaciones basadas en la evidencia, arrojó
sólo cuatro estrategias de manejo con evidencia actual, aunque de
un nivel bajo a intermedio, para respaldar su empleo: exploración
epicárdica que lleva a alteraciones en la técnica de derivación o
quirúrgica, mantenimiento de una presión arterial media mayor
durante la DCP, empleo de perfusión pulsátil, y empleo de un
manejo de pH a-estato durante la DCP. Cada estrategia recibió sólo
una puntuación de clase IIb, que Hogue y cols. definen como:
«Clase IIb: las intervenciones son aceptables, seguras y útiles. Con-
sideradas “dentro” del estándar de los cuidados: los facultativos
razonables pueden elegir. Considerada intervención opcional o
alternativa por una mayoría de expertos».
Muchos tratamientos y estrategias recibieron una clasificación
indeterminada en la revisión de Hogue y cols. porque todavía no
hay pruebas suficientes de que produzcan mejoría alguna en el
desenlace neurológico. La mayoría de las estrategias farmacológi-
cas, como el empleo de tiopental, propofol, nimodipina, y otros
fármacos, recibieron una puntuación de clase III, lo que significa
que la literatura existente no aportó pruebas de su eficacia. La
enumera las puntuaciones basadas en la evidencia de las
diversas estrategias de neuroprotección.
Manejo postoperatorio de la lesión o disfunción
del sistema nervioso central
El accidente cerebrovascular después de la cirugía puede venir
indicado por la incapacidad del paciente para obedecer órdenes o
mover todas las extremidades poco después de la cirugía. Debe
solicitarse una consulta neurológica, incluidas imágenes diagnós-
ticas. La resonancia magnética por difusión es la técnica de imagen
más sensible y exacta en el postoperatorio de los pacientes quirúr-
gicos cardíaco Detecta más lesiones microembólicas que la
resonancia magnética convencional y es capaz de encontrar múl-
tiples lesiones limítrofe
El manejo de la lesión o disfunción del SNC después de la
cirugía cardíaca consta de medidas de soporte general. Debe evi-
tarse la hipotensión y se debe prestar especial consideración a
utilizar expansión de volumen, mejora del inotropismo (farmaco-
lógico o mecánico) o medicamentos vasoactivos (vasopresina o
fenilefrina) para dar soporte a la presión sanguínea y la perfusión
cerebral. Se debe optimizar el equilibrio entre el aporte y la demanda
de oxígeno en el cerebro por medio de una adecuada oxigenación,
sedación y control de la temperatura (porque la fiebre aumenta la
extracción de oxígeno). Tal como se ha mencionado en la sección
del control de la glucosa, debe evitarse la hiperglucemia. El trata-
miento fibrinolítico es de poca utilidad en la cirugía cardíaca,
porque plantea un riesgo de sangrado quirúrgico postoperatorio.
La disfunción neurológica encefalopática puede incluir dis-
función neurocognitiva, delirio y actividad convulsiva. Se ha des-
crito que la disfunción neurocognitiva, tal como se ha mencionado
previament ocurre frecuentemente después de la cirugía car-
díaca que requiere derivación. La disfunción neurocognitiva puede
manifestarse sutilmente, diagnosticable sólo con pruebas psicomé-
tricas complicadas, o en el otro extremo, puede manifestarse como
delirio postoperatorio. El delirio se caracteriza por trastorno de la
consciencia y alteración del conocimiento que se desarrolla de
modo agudo. En una serie de más de 16.000 pacientes quirúrgicos
cardíacos, se describe que se produjo delirio en 8,4% de los caso
Los predictores independientes de delirio en el postoperatorio
incluyeron una historia de enfermedad cerebrovascular, vasculopa-
tía periférica, FA, diabetes, disfunción del ventrículo izquierdo,
shock cardiogénico preoperatorio, hemofiltración, aumento de la
carga transfusional, y tiempos quirúrgicos de más de 3 horas.
1726 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV
Tabla 50-21Puntuaciones basadas en la evidencia de las estrategias de
neuroprotección farmacológica y no farmacológica durante la derivación
cardiopulmonar
Intervención Puntuación
Circuitos de DCP recubiertos de heparina Clase indeterminada
Cambios en el abordaje quirúrgico
guiados por ecografía epiaórtica
Clase IIb
Cánula aórtica modificada Clase indeterminada
Filtros reductores de leucocitos Clase indeterminada
Procesamiento ahorrador de células del
aspirado pericárdico
Clase indeterminada
Insuflación de la herida con O2 Clase indeterminada
Mantener «mayores» objetivos de la PAM
(es decir, mayor que el objetivo menor
de 50 mmHg)
Clase IIb en pacientes en alto
riesgo de lesión neurológica
Perfusión no pulsátil (frente a pulsátil) Clase IIb (clase indeterminada
en pacientes en alto riesgo
de lesión neurológica)
Manejo acidobásico a -estato (frente a
pH-estato)
Clase IIb (clase indeterminada
en pacientes en alto riesgo
de lesión neurológica)
Objetivo de hematocrito mínimo durante
la DCP de >27
Clase indeterminada
Tiopental, propofol, nimodipina,
prostaciclina, GM1 gangliósido,
pegorgoteína, clometiazol
Clase III
Remacemida, lidocaína, aprotinina,
pexelizumab
Clase indeterminada
Control intraoperatorio «ajustado» de la
glucosa
Clase indeterminada
Hipotermia Clase indeterminada
DCP, derivación cardiopulmonar; PAM, presión arterial media.
*Por los datos disponibles no se define qué es un hematocrito óptimo. Se elige un
hematocrito mayor de 27% como indicativo de un hematocrito «alto» a tenor de su
empleo en los estudios aleatorizados disponibles.
De Hogue CW Jr, Palin CA, Arrowsmith JE: Cardiopulmonary bypass management
and neurologic outcomes: An evidence-based appraisal of current practices.
Anesth Analg 103:21-37, 2006.