Miller Anestesia

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después de la cirugía cardíaca es la FA. Los pacientes se hallan en
situación de máximo riesgo de FA de reciente comienzo en los
primeros días después de la cirugía cardíaca. La FA de reciente
comienzo puede causar compromiso hemodinámico y aumenta el
riesgo de complicaciones tromboembólicas, con lo que potencial-
mente prolonga la estancia hospitalaria del pacient .
Muchos factores de riesgo potenciales han sido estudiados
con el fin de predecir la aparición de FA postoperatoria. Un factor
de riesgo preoperatorio conocido es la edad. La dilatación auricular
con hipertrofia y fibrosis relacionada con la edad proporciona un
substrato para las arritmias de reentrad Esta dilatación inte-
rrumpe el acoplamiento eléctrico intercelular entre las fibras mus-
culares auriculare Otros factores de riesgo preoperatorios de la
FA postoperatoria incluyen la EPOC, empleo de digoxina en las
2 semanas previas a la cirugía, baja frecuencia cardíaca en reposo,
presión sanguínea sistólica en reposo elevada, isquemia o infarto,
retirada de betabloqueantes, estenosis de la ACD, y arteriopatía
sinusal o del nódulo A . Los factores de riesgo intraoperato-
rios de FA incluyen una ventilación cardíaca a través de la vena
pulmonar derecha superior, reparación y sustitución de la válvula
mitral, empleo de agentes inotrópicos durante más de 30 minutos
después de la terminación de la DCP, traumatismo por canulación,
hipomagnesemia, inflamación causada por la DCP, tiempos pro-
longados de pinzamiento transversal y el tipo de cardioplejía
utilizad Se han propuesto la pericarditis y unas bajas concen-
traciones de magnesio como posibles causas de arritmias supraven-
triculares en el período postoperatorio, pero los estudios no han
confirmado esta relació
El tratamiento de la FA se compone de agentes farmacoló-
gicos y medios eléctricos. Los estudios han demostrado que los
betabloqueantes y la amiodarona pueden constituir una profilaxis
efectiva frente a la FA postoperatori En la mayoría de los
pacientes, la FA desaparece de modo espontáneo y por lo general
se produce la conversión espontánea a ritmo siusa Se reserva la
cardioversión sincronizada para los pacientes que muestran signos
de inestabilidad hemodinámica en presencia de F Los pacien-
tes con FA persistente que no necesitan cardioversión de modo
urgente deben ser tratados con el fin de controlar la frecuencia
ventricula
Arritmias ventriculares
Aunque se producen arritmias ventriculares después de la cirugía
cardíaca, las arritmias ventriculares sostenidas son relativamente
infrecuentes. Los factores asociados pueden incluir inestabilidad
hemodinámica, anomalías electrolíticas, hipoxia, hipovolemia,
isquemia o infarto, reperfusión en el cierre del injerto agudo y
agentes inotrópico
Las arritmias ventriculares pueden variar de complejos ven-
triculares prematuros simples (CVP) a taquicardia ventricular
(TV). Los CVP no plantean un riesgo significativo de arritmia
ventricular potencialmente mortal. Por otra parte, las arritmias
ventriculares complejas, que incluyen tanto los CVP frecuentes
(>30/h) como la TV no sostenida, pueden hacer que los pacientes
sean propensos a muerte súbita, especialmente a largo plazo. La
muerte súbita es incluso más probable si también esta comprome-
tida la función ventricular. Un estudio de 126 pacientes con ectopia
ventricular compleja en el postoperatorio señaló una tasa de mor-
talidad del 75 Durante un período de seguimiento promedio
de 15 meses, se produjo muerte súbita en el 33% de los pacientes
con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) del
40% o menos, mientras que en ninguno de los pacientes con FEVI
normal se produjo muerte súbit Los pacientes con arritmias
ventriculares sostenidas tienen un mal pronóstico tanto a corto
como a largo plazo.
Los pacientes asintomáticos y hemodinámicamente estables
no suelen requerir tratamiento agudo de los CVP o incluso breves
tandas de TV no sostenida, aunque se debe corregir cualquier
causa reversible. Por otra parte, los pacientes con TV acompañada
de inestabilidad hemodinámica requieren una inmediata cardio-
versión sincronizad Se reserva la amiodarona para los pacientes
Anestesia para los procedimientos de cirugía cardíaca 1723 50
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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Tabla 50-19Resumen de los hallazgos de investigación en la literatura sobre el tratamiento después de la cirugía cardíaca
Agente
Número total
de estudios
Estudios de
«nivel I»
Estudios de
«nivel II» Hallazgos significativos
Epinefrina 15 0 10 Aumento del IxC con un efecto bifásico sobre el índice de RVS. Produce un aumento
del lactato sérico
Dopamina 22 0 14 Aumento del índice de la RVS a dosis superiores a 5,0mg/kg/min. Menor eficacia
clínica que con dobutamina, dopexamina, amrinona o enoximona. Mayor
incidencia de efectos cardíacos adversos que con dopexamina
Dobutamina 23 0 18 Mejor eficacia que dopamina y epinefrina. Disminución del índice de RVS.
Taquicardia y taquiarritmia (especialmente FA) asociadas con su empleo. Más
complicaciones isquémicas que con amrinona
Dopexamina 20 0 12 Mayor taquicardia que con dobutamina. Más eficaz y menos efectos adversos que
con dopamina
Amrinona 27 1 13 Mejor separación de la DCP. Mejora el IxC y disminuye el índice de RVS con efectos
mínimos sobre la FC. Menos complicaciones isquémicas que con dobutamina. Se
ha descrito trombocitopenia asociada con su empleo
Enoximona 24 0 15 Aumento significativo del IxC sin taquicardia. Disminuye el índice de RVS. Tan
efectiva como la dobutamina
Milrinona 27 0 17 Aumento significativo del IxC sin taquicardia. Disminuye el índice de RVS. Tan
efectiva como la dobutamina pero menos FA. Lusitrópico. Mejora el flujo en injerto
de la AMI. Tan efectiva como 20 ppm NO en hipertensión pulmonar
AMI, arteria mamaria interna; DCP, derivación cardiopulmonar; FA, fibrilación auricular; FC, frecuencia cardíaca; IxC, índice cardíaco; NO, óxido nítrico; RVS, resistencia
vascular sistémica.
De Gillies M, Bellomo R, Doolan L y cols.: Bench-to-bedside review: Inotropic drug therapy after adult cardiac surgery—a systematic literature review.Crit Care 9:266-279, 2005.