Miller Anestesia

1720 / 2894

Los pacientes pueden presentar alto riesgo de complicacio-
nes en el laboratorio de hemodinámica si tienen una anatomía
coronaria desfavorable o una importante disfunción ventricular. En
algunos casos, se debe consultar con los servicios de cirugía car-
díaca y de anestesia cardíaca para una posible intervención de
urgencia. La rapidez de la intervención quirúrgica (p. ej., revascu-
larización o soporte mecánico temporal) desempeña un papel
crucial para reducir la mortalidad y morbilidad de los pacientes
que sufren accidentes relacionados con la angiografía.
Cuando se producen complicaciones isquémicas durante el
cateterismo cardíaco con angioplastia transcoronaria percutánea
y colocación de stents, se puede utilizar la intervención farmaco-
lógica y posiblemente un dispositivo como un IABP o DAV para
estabilizar la condición hemodinámica del paciente antes de ser
transferido en situación de urgencia o de emergencia al quirófano
para revascularización coronaria abierta. Los pacientes pueden ser
intubados de urgencia en el laboratorio de hemodinámica. En los
pacientes con disección coronaria o isquémica grave puede reque-
rirse la realización de RCP durante el transporte al quirófan
Aunque el anestesista, el cardiólogo o ambos pueden dirigir estos
esfuerzos de resucitación, todos los miembros del equipo de cate-
terización (médicos, enfermeras y técnicos) deben completar un
curso en RCP básica; además, debe obtenerse la certificación en
soporte vital cardíaco avanzado con recertificación anual
Si el paciente no esta todavía intubado, la elección de los
agentes de la inducción debe ser hecha a medida de la condición
hemodinámica del paciente evitando la hipotensión y la taquicardia,
al tiempo que se mantiene presente el estado de la ingesta oral del
paciente. La monitorización perioperatoria de estos pacientes debe
incluir una vía arterial y acceso venoso central, que deben estable-
cerse lo más precozmente posible. La ETE puede ser de gran
importancia en el diagnóstico de un problema cardíaco y en la
monitorización del paciente intraoperatoriamente.
Otros procedimientos efectuados en el laboratorio de hemo-
dinámica, especialmente la colocación de stents en un aneurisma
de la aorta, pueden requerir también soporte quirúrgico. Se debe
disponer de un equipo quirúrgico por si surgiese una complica-
ción potencialmente mortal. Es obligatoria la planificación de la
posibilidad de conversión a un procedimiento «abierto», como en
el caso de fuga en un aneurisma o cuando un catéter perfora un
vaso sanguíneo importante o una cavidad cardíaca. Si puede
lograrse la estabilidad hemodinámica, el paciente puede ser trans-
portado urgentemente al quirófano. Sin embargo, puede ser más
efectivo traer al equipo quirúrgico al laboratorio de hemodiná-
mica, como cuando se rompe un aneurisma y se requiere que el
equipo realice un pinzamiento de la aorta.
Unos cuidados óptimos dependen también de la disponibi-
lidad inmediata de un laboratorio de diagnóstico rápido. El análisis
de gases en sangre, así como la valoración de electrólitos o de hemo-
globina o hematocrito, es importante en situaciones urgentes. Los
pacientes sometidos a procedimientos de revascularización corona-
ria pueden estar recibiendo fármacos inhibidores plaquetarios. Las
pruebas convencionales de coagulación pueden no ser suficientes
para el diagnóstico de sangrado clínico en estos pacientes, y podrían
requerirse pruebas de evaluación de la función plaquetari .
Cuando se compara con los procedimientos quirúrgicos car-
díacos programados, la cirugía cardíaca de urgencia comporta un
mayor riesgo de mortalidad y de morbilidad, especialmente si el
paciente esta en estado de shock cardiogénic La identificación
de los pacientes de alto riesgo que van al laboratorio de hemodi-
námica para procedimientos intervencionistas y la comunicación
entre cardiólogos intervencionistas, cirujanos cardíacos y cardioa-
nestesistas sobre estos pacientes de alto riesgo son de la máxima
importancia para mejorar el desenlace de estos procedimientos de
urgencia.
Procedimientos en el laboratorio
de hemodinámica cardíaca
y en el quirófano híbrido
En las tres últimas décadas, el campo de actividad del laboratorio
de hemodinámica cardíaca (LHC) ha aumentado en gran medida,
alejándose del simple diagnóstico y evaluación de la valvulopatía,
arteriopatía coronaria y cardiopatía congénit En un número
creciente de casos, la anestesia a los pacientes cardiópatas esta
siendo administrada fuera del área quirúrgica, y el LHC es el lugar
principal. Los cardioanestesistas pueden así encontrarse en un
ambiente relativamente aislado con grandes equipos, iluminación
tenue y acceso limitado al pacient . En caso de requerirse, puede
no disponerse fácilmente de la ayuda de colegas quirúrgicos.
Además, puede no disponerse de modo inmediato de los servicios
de personal de soporte de anestesia, farmacia y de laboratorio de
diagnóstico inmediato. Por último, un área de recuperación ade-
cuada para los pacientes con cardiopatía de moderada a grave que
han sido sometidos a profunda sedación o anestesia general puede
hallarse situada a gran distancia.
Para tratar algunos de estos aspectos, se han diseñado
y construido en algunas unidades dentro del área quirúrgica o
adyacentes a la misma los denominados quirófanos híbridos, con
capacidad completa para procedimientos que requieran radiosco-
pia, cirugía abierta o ambas modalidades. La localización física de
tales quirófanos híbridos puede representar un avance en la aten-
ción, porque el personal clave está más fácilmente disponible para
tratar las complicaciones y urgencias no anticipadas.
Los tipos de procedimientos que se llevan a cabo en los LHC
o en el quirófano híbrido varían de acuerdo con las preferencias
institucionales, pero pueden incluir: 1) valoración electrofisioló-
gica de los trastornos del ritmo y tratamiento por ablación o por
implantación de dispositivos, 2) electroestimulación biventricular
en el caso de insuficiencia cardíaca, 3) colocación de stents de
aneurismas de la aorta abdominal o torácica, 4) anuloplastias y
colocación de stents en lesiones valvulares y subvalvulares, y 5) em­
pleo de aparatos de oclusión o paraguas para cerrar un defecto
septal auricular o ventricular o un conducto arterioso permeable.
Aunque los requerimientos varían dependiendo de la natura-
leza del procedimiento, la sedación o la anestesia mejoran la eficacia
y seguridad de muchos procedimiento Un objetivo importante
es proporcionar una hemodinámica estable para la perfusión y pre-
servación de órganos durante la anestesia. Se pueden llevar a cabo
muchos procedimientos en el LHC con ayuda de «cuidados anesté-
sicos monitorizados» (CAM) o bloqueos regionales, con tal de que
pueda lograrse un cierto nivel de comodidad del pacient . Sin
embargo, durante los procedimientos difíciles y prolongados, los
pacientes pueden tener problemas para mantener la inmovilidad. En
muchos casos, una anestesia general puede ser la mejor opción. Si
está indicada, la anestesia general con intubación endotraqueal pro-
porciona una situación controlada: se aumenta al máximo la como-
didad del paciente, y se asegura la vía aére . También es posible el
empleo de una mascarilla laríngea o mascarilla estándar, pero los
movimientos diafragmáticos constantes que se producen durante la
respiración espontánea pueden interferir con la visualización radios-
cópica de las estructuras cardíacas y vasculares.
Seguridad frente a la radiación
Dado que se utiliza con frecuencia la radioscopia durante los pro-
cedimientos intervencionistas en el LHC y en los quirófanos
1720 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV