Miller Anestesia

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hemodinámicamente estables con TV o un ritmo inciert Se
debe tratar la fibrilación ventricular con prontitud con desfibrila-
ción eléctric En relación con el tratamiento a largo plazo de las
arritmias ventriculares, además de los agentes antiarrítmicos, se
deberán considerar los estudios electrofisiológicos o la colocación
de un DAI
Bradiarritmias
Las bradiarritmias no son infrecuentes en el período postoperato-
rio inmediato. En la mayoría de los casos es suficiente un marca-
pasos epicárdico temporal. En un pequeño porcentaje de pacientes
puede requerirse un marcapasos permanente, especialmente en los
que tienen disfunción del nódulo sinusal o trastornos de conduc-
ción AV después de una CRC o valvula
Los pacientes que requieren un marcapasos permanente
pueden recibir un marcapasos monocameral o bicameral. Los fac-
tores que influyen en la selección de un marcapasos permanente
varían desde la cardiopatía particular del paciente al acceso a un
soporte técnic Tanto los marcapasos monocamerales como
bicamerales tienen diseños específicos de programación temporal.
Hipertensión
Inmediatamente después de la cirugía cardíaca, el paciente sigue
proclive a inestabilidad hemodinámica, incluida la hipertensió
Las causas de hipertensión postoperatoria son con frecuencia
multifactoriales y pueden incluir la retirada de medicaciones
hipotensoras preoperatorias (p. ej., betabloqueantes y a2-agonistas
de acción central), dolor, hipoxemia, hipercapnia e hipotermia. Sin
embargo, la vasoconstricción arterial suele desempeñar un papel
central en la hipertensión postoperatoria agud Los peligros de
la hipertensión postoperatoria no tratada incluyen un aumento del
trabajo miocárdico y del consumo de oxígeno, IM, trastornos
del ritmo, aumento de sangrado e incluso dehiscencia de las líneas
de sutura. En el período postoperatorio, administrar una sedación
más profunda para controlar un episodio hipertensivo puede no
ser el mejor ni el único planteamiento, sobre todo si se desea una
extubación «precoz» (fast-tracking
Se dispone de varios agentes farmacológicos para su empleo
como hipotensores; los que se utilizan con mayor frecuencia en la
práctica clínica son los nitrovasodilatadores y los antagonistas del
calcio del tipo de la dihidropiridina . Por sus efectos
antiisquémicos y familiaridad, la nitroglicerina es con frecuencia
el primer agente utilizado para tratar la hipertensión en pacientes
que han sido sometidos a revascularización coronaria. Sin embargo,
la nitroglicerina no siempre es efectiva en este marco, porque causa
principalmente dilatación venosa en vez de dilatación arterial.
Además, los pacientes tienden a desarrollar tolerancia a la
nitroglicerin
Dado que la vasoconstricción arterial desempeña un papel
importante en el desarrollo de hipertensión después de la cirugía
cardíaca, el agente terapéutico elegido debe ser por lo general uno
que reduzca de modo efectivo la hipertensión. El nitroprusiato
sódico, vasodilatador arterial y venoso inespecífico, es una elección
frecuente. Sin embargo, el nitroprusiato puede producir teórica-
mente robo coronari Además, en los pacientes con insuficiencia
renal, se reduce la eliminación de nitroprusiato sódico, con lo que
el paciente se vuelve vulnerable a los efectos tóxicos de los meta-
bolitos de este fármaco (cianuro y tiocianato).
El fenoldopam es un agonista de la dopamina de acción
corta que causa vasodilatación arterial específica al estimular los
receptores D1. A diferencia del nitroprusiato sódico, el fenoldopam
aumenta el flujo renal para producir diuresis y natriuresis. No
obstante, la mayoría de los ensayos clínicos sobre los efectos pro-
tectores renales del fenoldopam son, en el mejor de los casos, equí-
voco Sin embargo, en un ensayo con pacientes quirúrgicos
cardíacos, los investigadores concluyen que el fenoldopam sí pre-
viene la lesión renal aguda en una población de pacientes de alto
riesgo sometidos a cirugía cardíac Se pueden requerir dosis
mayores de fenoldopam en la hipertensión grave, pero pueden
asociarse con aumentos indeseables en la frecuencia cardíaca.
Los antagonistas del calcio del tipo de la dihidropiridina,
como la nicardipina y la clevidipina, relajan selectivamente la resis-
tencia arterial sin efectos inotrópicos o dromotrópicos (conduc-
ción) negativos; dan lugar a vasodilatación generalizada de los
lechos vasculares del riñón, cerebro, intestino y coronarias. Aunque
el coste es mayor que el de los agentes más antiguos (nitroglicerina
o nitroprusiato), la nicardipina y la clevidipina son recomendadas
por algunos expertos como tratamiento de primera línea en los
pacientes quirúrgicos cardíacos con hipertensión aguda que requie-
ren un control inmediat
Es importante asegurarse de que se monitorice adecuada-
mente la presión intraarterial del paciente cuando se administre
cualquier agente vasoactivo. La vasoconstricción o una mala perfu-
sión de las extremidades puede crear una discrepancia entre la
presión arterial central y aórtica. Además, un catéter en la arterial
radial puede ser «posicional» si la posición en la mano es subóptima
o puede producirse una «amortiguación» del trazado como conse-
cuencia de una mala perfusión de las extremidades distales. En
ocasiones, durante el período` perioperatorio, el cardioanestesista
o el cirujano han de sustituir un catéter periférico (p. ej., insertar
un catéter en la arteria femoral) para asegurarse de que se monito-
ricen de modo exacto los efectos del tratamiento vasoactivo.
Insuficiencia renal
La disfunción renal perioperatoria, cuando se produce, puede tener
consecuenciasgraves.Enunestudiomulticéntricodemásde2.000pa­
cientes sometidos a revascularización coronaria con o sin cirugía
valvular, Mangano y cols observaron disfunción renal postope-
ratoria en 7,7%, incluidos 30 (1,4%) pacientes que precisaron diá-
lisis. En dicho estudio, la mortalidad fue mayor en los pacientes
con IRA que requirieron diálisis (63%) y en los que tenían disfun-
ción renal (19%) que en los pacientes que no tenían ninguna de
ellas (0,9%). Además, los pacientes con insuficiencia renal post­
1724 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV
Cuadro 50-14Vasodilatadores disponibles para el
tratamiento de la hipertensión perioperatoria
Adenosina
Antagonistas a1-adrenérgicos
Agonistas a2 -adrenérgicos
Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina
Antagonistas de la angiotensina II
Péptido natriurético auricular (nesiritida)
Agonistas b2 -adrenérgicos
Antagonistas del calcio del tipo de la dihidropiridina*
Agonistas de la dopamina
Hidralazina
Nitrovasodilatadores*
Inhibidores de la enzima fosfodiesterasa
Prostaglandinas
*Tratamientos vasoactivos intravenosos de empleo generalizado en
el tratamiento de la hipertensión perioperatoria.
De Levy JH: Management of systemic and pulmonary hypertension.
Tex Heart Inst J 32:467-471, 2005.