Miller Anestesia

1728 / 2894

Nueva Inglaterra, la transfusión de hematíes fue un predictor inde-
pendiente de SBGC que requirió contrapulsación IABP, retorno a
la DCP y soporte inotrópico persistent Las reducciones a largo
plazo en la calidad de vida se han asociado también con una
elevada carga transfusional de hematíes en los cardiópata
Además, un estudio multinacional de naturaleza observacional
observó que las diferencias entre los países en el resultado perio-
peratorio de los pacientes sometidos a CRC se relacionaban con la
transfusión intraoperatoria de PFC o plaquetas, entre otros factores
hematológico
Esfuerzos para atenuar la hemorragia perioperatoria
en la cirugía cardíaca
En 2007, la STS y la Society of Cardiovascular Anesthesiologists
(SCA) publicaron una declaración conjunta de directrices de prác-
tica en relación con la transfusión y conservación de sangre en la
cirugía cardíac Revisaron toda la literatura disponible sobre
técnicas de conservación de la sangre y de transfusión de sangre
en cirugía cardíaca y observaron seis factores que parecen ser
importantes predictores de la transfusión de productos hemáticos
en cirugía cardíaca.
• Edad avanzada.
• Bajo volumen preoperatorio de hematíes (es decir, anemia
preoperatoria o pequeña área de superficie corporal).
• Medicamentos antiplaquetarios o antitrombóticos pre­
operatorios.
• Cirugía compleja o reintervención.
• Cirugía de urgencia.
• Comorbilidad no cardíaca.
Habiendo identificado a una población de pacientes (como
se acaba de enumerar) que muy probablemente requerirán produc-
tos hemoderivados durante los procedimientos cardíacos, este
grupo de trabajo dio recomendaciones específicas sobre la conser-
vación de la sangre que incluyen los siguientes cinco puntos
• Se debe prestar especial consideración al empleo de fárma-
cos que, o bien aumentan el volumen de sangre preoperato-
rio (p. ej., eritropoyetina) o bien disminuyen la hemorragia
posterior (p. ej., antifibrinolíticos).
• Desde el punto de vista de la cirugía se deben incluir las
técnicas de conservación de la sangre, como el recuperador
de sangre y la preparación retrógrada de la bomba.
• Para preservar la sangre del paciente del proceso traumático
de la DCP, se debe considerar la predonación autóloga y la
hemodilución normovolémica.
• Las instituciones deben llevar a la práctica algoritmos de trans-
fusión respaldados con pruebas de diagnóstico inmediato.
• El mejor modo de conservar la sangre es la aplicación mul-
timodal de todas las directrices mencionadas.
Corrección de las coagulopatías existentes
La coagulopatía preoperatoria puede ser consecuencia de anoma-
lías congénitas o adquiridas. Las coagulopatías hereditarias inclu-
yen las deficiencias en los factores de coagulación y enfermedades
por defectos plaquetarios tales como los síndromes de von Wille-
brand, Hermansky-Pudlak, Bernard-Soulier, Scott’s, Werlhof y
Glanzman
La coagulopatía adquirida suele ser inducida por medica-
mentos. Los pacientes que reciben warfarina requieren 2-5 días sin
warfarina para la normalización del tiempo de protrombina y del
cociente normalizado internaciona Los pacientes cuyas opera-
ciones no pueden ser diferidas hasta la normalización de los valores
de laboratorio requerirán tratamiento con PFC. Los pacientes que
toman aspirina tienen una inhibición irreversible del receptor del
tromboxano; se requieren 7-10 días sin aspirina para que se rege-
neren nuevas plaquetas no inhibidas. El tratamiento de la hemo-
rragia que probablemente se asocie con la aspirina ha incluido
tradicionalmentetransfusióndeplaquetas,desmopresina(DDAVP),
o ambas. Sin embargo, la desmopresina puede no ser efectiva para
controlar la hemorragia en los pacientes de CRC tratados con
aspirin
Nuevas medicaciones antitrombóticas se han añadido a la
amplitud y complejidad de las manifestaciones coagulopáticas de
los pacientes sometidos a cirugía cardíaca. Tales agentes incluyen
HBPM, antagonistas del receptor plaquetario, inhibidores directos
de la trombina, t-PA y estreptocinasa. Las directrices de conserva-
ción y de transfusión de la sangre de STS/SCA recomiendan sus-
pender el clopidogrel y las medicaciones antiplaquetarias de
tienopiridina relacionadas 5-7 días antes de la cirugía para limitar
la pérdida de sangr Se puede cambiar a los pacientes que
requieran inhibición plaquetaria para el manejo de sus síndromes
coronarios agudos a inhibidores del receptor GP IIb/IIIa de acción
más corta, como el tirofibán o la eptifibatid Dado que la unión
del clopidogrel a las plaquetas es irreversible, la transfusión de
plaquetas es la única opción terapéutica para los pacientes que
toman clopidogrel, aunque no se aboga por la transfusión rutinaria
de plaqueta Por la variabilidad individual en el grado de inhi-
bición plaquetaria con el clopidogre se recomienda la moni-
torización por pruebas de diagnóstico inmediato para valorar la
función plaquetaria y la necesidad de transfusión de plaqueta
Los inhibidores del receptor de GP IIb/IIIa tienen conside-
raciones similares. La hemorragia asociada a la inhibición no com-
petitiva del abciximab ha de revertirse con una transfusión
plaquetaria. Aunque los inhibidores de acción corta pueden aso-
ciarse con hemorragia algunos estudios muestran que propor-
cionan una medida de la protección plaquetaria y mejores
resultados de los paciente . Al igual que el clopidogrel, los
medicamentos que inhiben el receptor de GP IIb/IIIa exhiben
variabilidad individua respaldando así las recomendaciones en
relación con las pautas de transfusiones derivadas de los datos de
las pruebas diagnósticas inmediatas.
La HBPM tiene escasa asociación con un mayor riesgo de
hemorragi No hay un antídoto efectivo frente a la inhibición
antifactor Xa causada por HBPM. La hemorragia causada por t-PA
o estreptocinasa se trata con antifibrinolíticos (EACA o AT
Atenuación farmacológica de la hemorragia
La atenuación farmacológica del sangrado quirúrgico cardíaco gira
alrededor del empleo de unas pocas medicaciones específicas: anti-
fibrinolíticos sintéticos, aprotinina, desmopresina, y factor VII
recombinante. Las directrices STS/SCA proporcionan un fuerte
apoyo a sus recomendaciones basadas en datos en relación con la
eficacia de los antifibrinolíticos sintéticos y de la aprotinina para
reducir la hemorragia perioperatoria en las operaciones cardía-
ca Sin embargo, se ha suspendido la comercialización de la
aprotinina por problemas relacionados con el resultado obtenido
con los paciente
En términos estructurales, los antifibrinolíticos sintéticos
son análogos de la lisina. Se unen al plasminógeno y plasmina, que
inhiben su capacidad para unirse a residuos de lisina en la fibrina
y, por ende, dificulta la fibrinólisis. Los dos antifibrinolíticos sinté-
ticos que se utilizan clínicamente son EACA y AT. Difieren princi-
palmente en su potencia y semivida de eliminación: AT es 6-
10 veces más potente y tiene una mayor semivida que el EAC
La posología estándar del EACA se basa en una carga de
50mg/kg seguida de una infusión de 25mg/kg/h; la dosificación
estándar de AT consta de una carga de 10mg/kg seguida por una
infusión de 1mg/kg/h. Sin embargo, en la literatura se describen
1728 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV