Miller Anestesia

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operatoria tuvieron unas estancias hospitalarias y en la UCI signi-
ficativamente mayores que los pacientes que no tenían insuficiencia
o disfunción renal en el período postoperatorio. Bove y cols , en
un estudio de más de 5.000 pacientes sometidos a cirugía cardíaca
con DCP, observaron que el 1,9% requirió diálisis postoperatoria y
tuvieron una mortalidad hospitalaria del 64%.
Los factores de riesgo preoperatorios que se asocian normal-
mente con la disfunción renal postoperatoria después de la cirugía
cardíaca incluyen insuficiencia renal preexistent diabetes
mellitus tipo 1, edad superior a 65 años, cirugía vascular mayor,
arteriopatía, predisposición genética y exposición reciente a agentes
nefrotóxicos, como colorantes de radiocontraste, pigmentos bilia-
res, antibióticos aminoglucósidos y fármacos antiinflamatorios no
esteroides. Igualmente, varios factores intraoperatorios pueden
predisponer al paciente a la disfunción renal, incluida la necesidad
de cirugía de urgenci DCP de más de 3 hora y mala función
cardíac Otros factores de riesgo perioperatorios de disfunción
renal después de la cirugía cardíaca son hipovolemia, hipoten­
sión secundaria a hipovolemia o SBGC y fenómenos embólico
Además, el daño a las nefronas de la región medular del riñón es
la causa más común de necrosis tubular aguda, y la hipoxia es una
causa común de daño en las nefronas de esta región
A tenor de estudios llevados a cabo en pacientes con nefro-
patía por radiocontraste, se ha concluido que la hidratación antes
de la administración de medios de radiocontraste puede proteger
los riñones frente a la aparición de disfunción renal postoperato-
ri Dado que el mecanismo de lesión renal después de la DCP
parece ser similar al de la administración de colorantes de radio-
contraste, se piensa que una hidratación adecuada y el manteni-
miento de normovolemia pueden ayudar a prevenir la disfunción
renal postoperatoria en los pacientes quirúrgicos cardíaco
Además, en pacientes con alto riesgo de IRA, los cuidados perio-
peratorios deben optimizar el gasto cardíaco y, si es posible, reducir
la duración de la DC .
Aunque la definición de IRA varía según los estudios, tres
criterios útiles son: 1) una concentración sérica de creatinina
mayor de 44mmol/l (>0,5mg/dl) por encima del valor preopera-
torio, 2) concentración sérica de creatinina mayor del 50% por
encima del valor preoperatorio, y 3) una concentración sérica de
creatinina mayor de 177mmol/l (>2,0mg/dl Otra definición de
IRA implica un esquema de clasificación ( que utiliza
el acrónimo «RIFLE Un estudio de Kuitunen y cols concluye
que la mortalidad a los 90 días es elevada en los pacientes con una
clasificación RIFLE importante.
Ciertamente, la IRA postoperatoria en los pacientes quirúr-
gicos cardíacos se asocia con una estancia más prolongada en la
UCI, una mayor estancia global en el hospital y una mayor
mortalida ; así, debe ser prevenida cuando sea posible. Se han
sugerido varias modalidades de tratamiento para prevenir o
mejorar la disfunción renal postoperatoria . Entre
los tratamientos farmacológicos no probados figuran la dopamina,
dopexamina, diuréticos de asa, manitol, antagonistas del calcio,
IECA y péptido natriurético auricular.
Disfunción del sistema nervioso central
La disfunción del SNC es una complicación común y potencial-
mente catastrófica de la cirugía cardíaca y DCP. Las tasas de lesión
en el SNC varían según los estudios, pero un gran estudio multi-
céntrico observó una incidencia global del 6,1% de desenlaces cere-
brales adversos Otros estudios, que han examinado sólo la
disfunción cognitiva, han descrito unas incidencias que se aproxi-
man al 60 Un gran estudio europeo con más de 16.000 pacien-
tes describió las siguientes tasas de lesión: OPCAB, 1,9%; CRC,
3,8%; operaciones de la válvula aórtica, 4,8%; CRC combinada con
procedimientos valvulares, 7,4%; operaciones de la válvula mitral,
8,8%, y procedimientos multivalvulares, 9,7%
La repercusión de la lesión en el SNC relacionada con la
cirugía es importante. En un estudio de la base de datos de una insti­
tución de 10.860 pacientes quirúrgicos cardíacos, los que tuvieron
accidentes cerebrovasculares perioperatorios manifiestos tuvie­
ron tasas de supervivencia del 64% al año y del 44% a los 5 años,
mientras que los pacientes que no tuvieron accidentes cerebrovas-
culares perioperatorios tenían tasas de supervivencia del 94% al año
Anestesia para los procedimientos de cirugía cardíaca 1725 50
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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Tabla 50-20Esquema de la clasificación RIFL en la insuficiencia renal aguda
Criterios de filtración
glomerular
Criterios
de diuresis
Riesgo (risk) Aumento de creatinina en plasma
1,5×o disminución de la FG >25%
<0,5 ml/kg/h×6 h
Lesión (injury) Aumento de creatinina en plasma
2×o disminución de la FG > 50%
<0,5 ml/kg/h×12 h
Insuficiencia
(failure)
Aumento de creatinina en plasma
3×, creatinina aguda en
plasma ≥350 mmol/l, o aumento
agudo de≥ 44 mmol/l
<0,3 ml/kg/h×24 h
o anuria×12 h
Pérdida (loss) Insuficiencia renal aguda
persistente=pérdida completa
de la función renal >4 semanas
Nefropatía
terminal
(end-stage
renal disease)
Nefropatía en estadio terminal
(> 3 meses)
*Acrónimo RIFLE (en inglés) que hace relación a riesgo (risk), lesión (injury),
insuficiencia (failure), pérdida (loss) y nefropatía terminal (end-stage kidney disease).
FG, filtración glomerular.
De Kuitunen A, Vento A, Suojaranta-Ylinen R, Pettilä V: Acute renal failure after cardiac
surgery: Evaluation of the RIFLE classification.Ann Thorac Surg 81:542-546, 2006.
Cuadro 50-15Objetivos de las modalidades de tratamiento
para reducir o prevenir el desarrollo de la disfunción renal
postoperatoria
1. Mantener un aporte adecuado de oxígeno, al asegurar un
gasto cardíaco adecuado, una capacidad de transporte de
oxígeno adecuada y una saturación de hemoglobina
apropiada
2. Supresión de constricción vasculorrenal, al asegurar una
precarga de volumen adecuada y el empleo de infusiones
de manitol, antagonistas del calcio e inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina
3. Vasodilatación renal, por agentes dopaminérgicos,
prostaglandinas y péptido natriurético auricular
4. Mantener el flujo tubular renal, por diuréticos de asa y
manitol (que pueden actuar para prevenir la obstrucción
tubular, que pude causar hinchazón celular, isquemia y
muerte)
5. Disminución de la demanda de oxígeno, por empleo de
diuréticos de asa y ligero enfriamiento
6. Atenuar la lesión por reperfusión isquémica, como conse-
cuencia de la liberación de radicales libres del oxígeno y
de iones de calcio
De Sear JW: Kidney dysfunction in the postoperative period. Br J
Anaesth 95:20-32, 2005.