Miller Anestesia

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En pacientes con importante compromiso hemodinámico,
una opción quirúrgica es efectuar pericardiocentesis o exploración
subxifoidea bajo anestesia loca e inducir anestesia general
después de que haya sido parcialmente aliviado el taponamiento. Si
se planifica anestesia general, las palabras que definirían el manejo
del taponamiento cardíaco serían rápido, lleno y fuerte. Es impor-
tante administrar líquidos intravenosos antes de la inducción para
optimizar la precarga. El aumento del volumen intravascular ayuda
a aumentar la presión de llenado efectiva del corazón, restablecer
el gradiente entre las cavidades y aumentar la presión arterial.
Debe evitarse cualquier manipulación que pueda disminuir
el retorno venoso al corazón, incluida la ventilación controlada con
presión positiva con grandes volúmenes corrientes, que puede dis-
minuir significativamente la precarga y el gasto cardíac En
cambio, si se requiere anestesia general, una opción es permitir que
el paciente respire espontáneamente hasta que esté abierto el saco
pericárdic Otra posibilidad es utilizar un patrón de ventilación
de alta frecuencia y bajo volumen corriente para reducir al mínimo
la media de la presión de las vías respiratorias.
Se deben evitar los fármacos que puedan causar depresión
miocárdica. Además, también debe evitarse la bradicardia, porque
la taquicardia es el mecanismo compensador más importante
para preservar el gasto cardíaco. Se ha descrito el empleo de keta-
mina para inducir la anestesia general para la creación de una
ventana pericárdica
Cuando se ha aliviado el taponamiento cardíaco, las cateco-
laminas generadas de modo endógeno y las administradas exóge-
namente pueden causar aumentos súbitos e importantes en la
presión sanguínea y frecuencia cardíaca. Debe preverse y tratarse
este fenómeno.
Pericarditis constrictiva
Se dice que hay pericarditis constrictiva cuando el llenado diastó-
lico del corazón se ve restringido por un pericardio engrosado y
adherente. Son varias las causas identificadas de pericarditis cons-
trictiva, como procesos infecciosos y complicaciones de la cirugía
cardiovascular, y puede producirse como parte del síndrome de
Dressler semanas o meses después de un I Sin embargo, la
pericarditis constrictiva es más comúnmente idiopátic
Fisiopatología.En los casos de pericarditis constrictiva,
el pericardio engrosado no permite que el corazón se expanda
plenamente cuando se llena con sangre durante la diástole. En
cambio, la sangre fluye rápidamente a las cavidades cardíacas
durante el primer tercio de la diástole y luego súbitamente cesa
cuando el pericardio engrosado alcanza su límite de expansión.
Signos y síntomas de la pericarditis constrictiva .Típi-
camente, los pacientes conpericarditis constrictiva tienenuna presión
venosa sistémica elevada y un bajo gasto cardíac Al estar el
corazón embutido en un pericardio rígido, se observan aumentos
similares en la presión diastólica, por lo general alrededor de
5 mmHg, en las cuatro cavidades.
Otro signo observado en la pericarditis constrictiva es el
signo de Kussmaul (una exageración del descenso de x e y en el
trazado de la PVC), que se produce en respuesta a un aumento del
retorno sanguíneo al corazón derecho en la inspiración. Dado que
el pericardio engrosado no permite ya que el corazón se expanda
para acomodar toda la sangre que le llega, la presión generada por
este volumen de retorno se transmite al sistema venoso centra
Al igual que en el taponamiento pericárdico, también se
suele observar un pulso paradójico en la pericarditis constrictiva.
Sin embargo, en algunos casos, el engrosamiento del pericardio
puede hacer de escudo al miocardio frente a los efectos del ciclo
respiratorio y, por consiguiente, el pulso paradójico podría no ser
tan manifiesto. La disnea y la ortopnea son comunes en los pacien-
tes con pericarditis constrictiv porque el bajo gasto cardíaco
causado por la misma reduce de modo importante la tolerancia al
esfuerzo del paciente y, en los casos muy avanzados, causa caquexia
cardíaca y pérdida de masa muscula También se puede obser-
var ascitis y edema periférico.
Consideraciones anestésicas en la pericardiectomía.La
pericardiectomía es el tratamiento de elección para curar la pericar-
ditis constrictiv . Se suele efectuar este procedimiento a través de
una esternotomía, pero también puede ser efectuado a través de una
incisión de toracotomía izquierd . En pacientes con casos graves
de la enfermedad, la pericardiectomía puede implicar el denuda-
miento del pericardio del corazón, lo que puede requerir el empleo de
DCP.
El manejo anestésico de un paciente sometido a pericardiec-
tomía por pericarditis constrictiva es similar al del paciente some-
tido a una intervención quirúrgica por derrame pericárdico y
taponamiento. Sin embargo, dado que el pericardio puede requerir
ser «pelado» de la superficie del corazón, la pericardiectomía com-
porta un riesgo adicional de arritmia y de lesión al propio miocar-
dio, incluida la rotura de una de las cavidades. Se deben tomar
medidas para evitar y tratar las arritmias y una hemorragia intrao-
peratoria masiva.
Traumatismo cardíaco y aórtico
Lesión cardíaca penetrante
Con el aumento de crímenes violentos en las últimas décadas se ha
producido un aumento en el número de casos de heridas por armas
de fuego y armas blancas en el corazó . Los pacientes con lesión
cardíaca penetrante pueden estar críticamente inestables por
hemorragia o taponamiento cardíaco, o pueden tener una lesión
cardíaca benign Un ecocardiograma puede detectar la presen-
cia de sangre alrededor del corazó y puede ayudar a tomar la
decisión quirúrgica de realizar una esternotomía o utilizar un abor-
daje alternativ
El manejo anestésico de los pacientes con lesión cardíaca
penetrante es similar al de otros pacientes que han sufrido trauma-
tismo. Los pacientes inestables requieren una intervención quirúr-
gica de urgencia. El anestesista ha de asegurarse de que se dispone
de sangre en cuanto tenga la primera noticia de una cirugía inmi-
nente por lesión cardíaca penetrante. En los pacientes críticamente
1718 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV
Cuadro 50-13Indicaciones para la pericardiocentesis/
drenaje quirúrgico
• La pericardiocentesis está indicada en pacientes con
taponamiento clínico manifiesto, en los que hay sospecha
de pericarditis purulenta, y en los pacientes con gran
derrame pericárdico crónico idiopático.
• Las indicaciones para el drenaje quirúrgico son tapona-
miento, ya sin resolverse o recurrente después de la
pericardiocentesis y activo persistente 3 semanas
después del ingreso hospitalario.
• No parece estar justificado el drenaje pericárdico en el
manejo inicial de los pacientes con grandes derrames
pericárdicos sin taponamiento clínico por su bajo rendi-
miento diagnóstico y escasa influencia sobre la evolución
del derrame pericárdico. Incluso la presencia de colapso de
las cavidades derechas por la ecocardiografía (que sugiere
aumento de la presión intrapericárdica) no justifica por sí
misma el drenaje pericárdico, porque en la mayoría de
estos pacientes no se produce una evolución a
taponamiento manifiesto.
De Soler-Soler J, Sagrista-Sauleda J, Permanyer-Miralda G:
Management of pericardial effusion. Heart 86:235-240, 2001.