Miller Anestesia

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ratoria pueden realmente invertir la dirección de una
derivación de izquierda a derecha o al menos hacerla bidi-
reccional. Por consiguiente, constituye un riesgo real la
embolización por un coágulo o aire en pacientes con deri-
vaciones intracardíacas y merece una atención meticulosa
retirar el aire de las vías intravenosas y una administración
cuidadosa de fármacos por jeringas a través de puertos en
las vías intravenosas.
2. El tamaño del defecto intracardíaco es importante. Las deri-
vaciones se etiquetan comúnmente como restrictivas o no
restrictivas según la velocidad de la sangre o características
de la presión determinadas en la cateterización o por eco-
cardiografía. Los grandes defectos con una baja presión
asociada o gradientes a través de ellos tienen un flujo no
restrictivo. Además, se puede esperar que los grandes defec-
tos tengan un mayor efecto sobre las estructuras y presiones
en sentido centrífugo. Los defectos pequeños con elevada
presión o gradientes restringen la cantidad del flujo de
sangre. El pilar principal del manejo anestésico de las lesio-
nes de derivación es comprender y controlar los factores
que puedan influir sobre la dirección y magnitud de la deri-
vación. El flujo y la dirección de la derivación se ven influi-
dos directamente por la RVP y la RVS. Una RVS elevada y
una RVP reducida aumentan generalmente la magnitud y
propensión para la derivación izquierda a derecha. A la
inversa, una menor RVS disminuye la magnitud de la deri-
vación de izquierda a derecha, lo mismo que las elevaciones
en la RVP. La ventilación mecánica, la concentración de
oxígeno inspirado, concentraciones de dióxido de carbono
y los efectos hemodinámicos de los fármacos anestésicos se
utilizan para lograr ciertos objetivos terapéuticos en rela-
ción con el manejo de la derivación. El oxígeno es un
potente vasodilatador pulmonar, como también una baja
Paco2. Si el problema clínico es un flujo de sangre pulmonar
muy abundante, una Fio2 alta no es óptima y debe ser
evitada. De modo similar, la dirección y magnitud del flujo
por la derivación determinan si hay que hiperventilar al
paciente para lograr una baja Paco2 o tolerar una Paco2 de
alta a normal.
3. En presencia de una derivación, son importantes el aumento
de volumen potencial de las cámaras receptoras y la presión
elevada en sentido centrífugo. Una derivación por encima
del nivel de las válvulas AV, como una derivación izquierda
a derecha a nivel auricular, causa generalmente un aumento
del volumen cameral derecho. Los defectos o derivaciones
por debajo de las válvulas AV, como un defecto septal ven-
tricular o conducto arterioso permeable, dan lugar inicial-
mente a un aumento del volumen cameral izquierdo. Las
derivaciones en ambas localizaciones aumentan el flujo de
sangre pulmonar y, con el tiempo, pueden llevar a elevacio-
nes potencialmente irreversibles en la RVP y presión pulmo-
nar. Además, la exposición a una presión pulmonar y
poscarga elevadas lleva a hipertrofia del ventrículo derecho,
insuficiencia del ventrículo derecho, derivación bidireccio-
nal y, en los casos más extremos, inversión de la dirección
de la derivación y cianosis, como en los pacientes con sín-
drome de Eisenmenger.
Las derivaciones extracardíacas pueden ser parte de la CC
(retorno venoso pulmonar aberrante), creadas por cirugía (coloca-
ción de una derivación de Blalock-Taussig en algunos casos de
cardiopatía cianótica), o compensadora (formación aortopulmo-
nar colateral con cardiopatía isquémica de larga duración). Merecen
una mención especial las derivaciones aortopulmonares, como las
derivaciones de Blalock-Taussig, Pott, y Waterson. Estas derivacio-
nes de la circulación sistémica a la pulmonar se utilizan para paliar
algunas formas de cardiopatía cianótica. La conexión proximal
puede ser en la aorta ascendente, tronco braquiocefálico, o arteria
subclavia. Dado que el flujo de sangre a través de este tipo de deri-
vación depende de la presión sanguínea sistémica, una hipotensión
sistémica puede llevar a empeoramiento de la hipoxemia. La expo-
sición a largo plazo a estas derivaciones extracardíacas puede dar
lugar a aumento del tamaño cameral izquierdo y disfunción secun-
daria a sobrecarga de volumen crónica.
Principio 3: presencia de hipertensión pulmonar
La hipertensión pulmonar se define como una PAP media mayor
de 25mmHg o mayor de 30mmHg con esfuerzo físico. Se desarro-
lla un cierto grado de hipertensión pulmonar en el 5-10% de los
pacientes adultos con CC, y parece que la presencia de hipertensión
pulmonar, así como la intolerancia al esfuerzo asociada y disminu-
ción en la capacidad funcional tienen importantes implicaciones
pronóstica En un estudio de pacientes grávidas con tetralogía
de Fallot, las complicaciones maternas se asociaron con hiperten-
sión pulmona .
Puede ser problemático el manejo anestésico de los pacien-
tes con hipertensión pulmonar. Puede requerirse una monitoriza-
ción invasiva y un cuidadoso ajuste de la dosis anestésica. Puede
utilizarse la anestesia regional para procedimientos apropiados,
pero los bloqueos neuroaxiales deben administrarse con cautela.
Los pacientes con hipertensión pulmonar significativa son muy
sensibles a la precarga; por tanto, la hipovolemia, ya sea primaria
(pérdida de sangre) o secundaria (vasodilatación), debe ser tratada
de modo inmediato y enérgico. Puede tratarse farmacológica y
mecánicamente la hipertensión pulmonar. En el
figura una lista con los factores asociados con una disminución de
la RVP y, por ende, con reducciones en la PA
Principio 4: presencia de disfunción ventricular
Al igual que en los pacientes adultos con cardiopatía no congénita,
la presencia de disfunción ventricular es un factor de riesgo impor-
tante en cuanto a morbilidad y mortalidad, tanto en el período
perioperatorio como a largo plazo. En relación con la disfunción
del ventrículo derecho, la hipertensión pulmonar, la incompetencia
de la válvula pulmonar y la consiguiente disfunción del ventrículo
subpulmonar parecen ser predictores de un mal desenlac En
un estudio de Khairy y cols el edema pulmonar como compli-
cación del embarazo se asoció con disfunción ventricular subpul-
monar, insuficiencia pulmonar grave o ambas, con independencia
de la función sistólica del ventrículo izquierdo. No obstante, la
disfunción del ventrículo sistémico (el ventrículo por debajo de la
válvula aórtica) se asocia también con un mayor riesgo de morbi-
lidad y mortalida
Otros procedimientos cardíacos
Procedimiento de Cox-Maze
El clásico procedimiento de Maze es en la actualidad el tratamiento
curativo más efectivo para la F Para simplificar el procedi-
miento y mejorar sus resultados, Cox y cols. modificaron la opera-
ción dos veces, de ahí su nombre actual, procedimiento de
Cox-Maze III Este procedimiento cura aparentemente la FA
en el 99% de los casos. Las indicaciones para la operación de Cox-
Maze III incluyen la intolerancia medicamentosa, intolerancia a las
arritmias y fenómenos embólicos recurrente
Los tratamientos ablativos de la FA implican la realización
de incisiones y criolesiones en las aurículas derecha e izquierda
para interrumpir los múltiples circuitos de reentrada que causan
FA. Aislar las venas pulmonares y cortar la orejuela de la aurícula
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