1895 / 2894
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito
La fascitis perinéfrica es una inflamación de la cápsula renal
y de la fascia de Gerota, y puede producirse después de un absceso
perinéfrico. La inmunosupresión (p. ej., por infección por el virus
de inmunodeficiencia humana, quimioterapia o radioterapia) y la
enfermedad drepanocítica son los principales factores de riesgo. Se
deben drenar los abscesos perinéfricos. Los antiinflamatorios no
esteroideos (AINE) son eficaces en el tratamiento del espasmo
reflejo asociado del músculo esquelético.
La nefralgia idiopática es una enfermedad infrecuente que
simula al dolor renal y a otros síntomas urológicos. Se piensa que
el dolor se origina en la hiperactividad no coordinada y los espas-
mos de los cálices y de la pelvis renal. Puede ser necesaria una
evaluación psicológica completa para eliminar factores psicológi-
cos como causa de dolor. Los bloqueos paravertebrales diagnósti-
cos y terapéuticos pueden ayudar a diagnosticar y tratar esta
enfermedad dolorosa incapacitante.
Los síndromes de dolor seudorrenal están producidos por
atrapamiento de los nervios genitales y neuropatía ilioinguinal
después de la cirugía inguinal, y pueden simular al dolor renal. El
dolor referido en la distribución dermatómica es característico de
estas enfermedades. Los bloqueos nerviosos ilioinguinales o geni-
tofemorales diagnósticos y terapéuticos ayudan a establecer el
diagnóstico y a tratar este dolor. En la nefropatía poliquística con-
génita el dolor renal está producido por crecimiento de los quistes
y distensión de la fascia de Gerota. La hemorragia en el interior de
los quistes, la rotura de los quistes y la infección producen empeo-
ramiento del dolor. La intervención quirúrgica, incluyendo el
drenaje percutáneo de los quistes renales solitarios, puede aliviar
los síntomas. La trombosis de la vena renal y los infartos renales
producen síndromes de dolor agudo o crónico agudizado. Se uti-
lizan narcóticos para controlar el dolor, aparte del tratamiento del
shock y la embolectomía.
Uropatía obstructiva
La obstrucción del aparato urinario produce dolor intenso en el
flanco. Las enfermedades crónicas producen un dolor sordo y
constante, en contraste con el dolor espasmódico y episódico de la
obstrucción aguda. Puede estar indicada la cirugía. En general el
dolor procedente del tercio superior del uréter es dolor referido en
la región lumbar, el dolor del tercio medio es dolor referido en la
fosa ilíaca, y el dolor del tercio inferior es dolor referido en el área
suprapúbica e inguinal. El dolor producido por los cálculos en el
uréter con frecuencia se percibe en la cara superointerna del muslo
y en el testículo ipsolateral en los varones, y en los labios mayores
de las mujeres. Los AINE son eficaces para el alivio del dolor, efecto
que se piensa que se debe a la acción antiprostaglandínica de los
AINE. El ketorolaco es el único AINE disponible en forma inyec-
table y es el fármaco de elección en el cólico renal. Los calcioanta-
gonistas (verapamilo, diltiazem y nifedipino) han sido eficaces en
el tratamiento del cólico ureteral. Aunque algunos clínicos piensan
que la morfina y la meperidina pueden tener un efecto espasmó-
geno sobre el uréter, los opiáceos siguen siendo el pilar del trata-
miento del cólico ureteral.
Dolor vesical
El dolor vesical es la mayoría de las veces un dolor sordo y habi-
tualmente está localizado en la región suprapúbica. Las causas más
frecuentes de dolor son distensión vesical por obstrucción y cistitis.
La distensión vesical acompañada por inflamación aguda o crónica
se manifiesta como dolor espasmódico suprapúbico intenso, pola-
quiuria y disuria. El tratamiento de la causa de la inflamación
(p. ej., obstrucción, cálculo, hiperplasia prostática, reflujo vesi-
coureteral) es el tratamiento de elección del dolor. Una cistitis no
tratada puede dar lugar a una infección urinaria alta. La gestación,
la diabetes mellitus y la inmunodeficiencia son factores de riesgo
adicionales.
La cistitis intersticial es una enfermedad de causa descono-
cida que con frecuencia plantea un reto a los médicos. Los datos
anatomopatológicos de la cistitis intersticial son infiltrados infla-
matorios crónicos inespecíficos, edema y vasodilatación. El dolor
suprapúbico se debe a espasmo vesical o contracción incoordinada
del músculo detrusor. El dolor suprapúbico y la polaquiuria pueden
ser tan incapacitantes que en los casos extremos puede ser necesa-
ria una cistectomía. Las opciones para el control del dolor incluyen
desnervación vesical (rizotomía), electrocauterio transuretral, cis-
tólisis, bloqueos nerviosos presacros y bloqueos neurolíticos. El
tratamiento médico incluye antihistamínicos, corticoides, anticoli-
nérgicos y calcioantagonista
s 171 .Tumores uroteliales
El tumor urotelial más frecuente es el carcinoma de células transi-
cionales de la vejiga urinaria. La hematuria indolora es la manifes-
tación más frecuente. El 30% de los pacientes puede referir
inicialmente irritabilidad vesical, que se piensa se debe a afecta-
ción muscular. El tratamiento quirúrgico incluye fulguración,
resección transuretral o una cistectomía radical más extensa
con derivación urinaria. El control del dolor es una parte integral
del tratamiento de la enfermedad metastásica de la vejiga.
Dolor testicular
La malformación congénita testicular más frecuente que produce
dolor es la criptorquidia. El dolor sin traumatismo previo en un
testículo no descendido habitualmente indica infección o torsión.
La exploración quirúrgica urgente es el tratamiento de elección. La
incidencia de neoplasias malignas es 20 veces mayor en un testí-
culo no descendido que en un testículo descendido. La orquitis y
la orquiepididimitis bacterianas o víricas son enfermedades dolo-
rosas que precisan asistencia urgente.
Los tumores testiculares generalmente son malignos; sin
embargo, los tumores extratesticulares en el interior del escroto habi-
tualmente son benignos. El signo más temprano del tumor es una
masa testicular indolora. El dolor es un signo tardío y habitualmente
se describe como dolor sordo, pesadez testicular o dolor opresivo. El
tratamiento del tumor testicular depende del tipo celular y del estadio
de la enfermedad. El seminoma generalmente es radiosensible.
Dolor prostático
La prostatitis aguda o crónica es muy dolorosa. La prostatitis crónica
se debe al tratamiento inadecuado de la infección aguda, a infección
recurrente o a la presencia de urolitos prostáticos. El tratamiento
incluye masaje prostático, AINE, antibióticos y drenaje quirúrgico.
El adenocarcinoma de próstata es el cáncer masculino más
frecuente y habitualmente es indoloro. El dolor rectal o sacro en el
cáncer prostático puede ser un signo de enfermedad metastásica.
Se debe estudiar a los pacientes con dolor sacro o pélvico para
detectar metástasis óseas. Los opiáceos orales o parenterales a dosis
elevadas son el pilar del tratamiento inicialmente. En la enferme-
dad metastásica se debe plantear la implantación permanente de
un catéter epidural o de una bomba implantable intratecal para la
administración continua de fármacos, además de la radioterapia.
Anestesia y los sistemas renal y genitourinario
1895
55
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto