Miller Anestesia

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epidural torácico o lumbar), el uso de ventilación espontánea o de
IPPV, y el uso de anestésicos locales con o sin opiáceos. La práctica
local se basa en las preferencias del urólogo, el anestesiólogo y el
paciente, y estas preferencias son prioritarias respecto a casi todo
lo demás.
Prostatectomía radical con asistencia robótica
Se han descrito muchas ventajas quirúrgicas de la prostatectomía
radical con asistencia robótica (PRAR), como mejor visualización,
movimientos más finos y mejor controlados de los brazos robóticos
que permiten una mejor disección, disminución de la hemorragia,
menos cicatrización fibrótica y dolor, menor tiempo de recupera-
ción, reinicio más rápido de las actividades diarias, y posiblemente
mejora de las tasas de continencia y potencia (aunque estos últimos
resultados son únicamente tendencias debido al seguimiento a
corto plazo que se puede tener en este momento). Los problemas
anestésicos se relacionan principalmente con la inclinación impor-
tante de la cabeza hacia abajo y el neumoperitoneo necesario para
la cirugía.
Los cambios ventilatorios y respiratorios debidos al neumo-
peritoneo incluyen disminución de la distensibilidad, aumento
de las presiones en las vías aéreas y aumento del desequilibrio de
ventilación-perfusión. La aplicación de presión positiva al final de
la espiración (PEEP) mejora la oxigenación en estos paciente
Se produce hipercapnia después de 15 a 30 minutos de insuflación
de dióxido de carbono, con la consiguiente acidosis, taquicardia,
arritmias y otros efectos perjudiciales sobre la hemodinámica y el
SN El aumento de la ventilación mecánica puede evitar estos
cambios en la mayoría de los pacientes, y la mayoría de los pacien-
tes sanos tolera los cambios aunque clínicamente sean significati-
vos. La insuflación extraperitoneal de dióxido de carbono se asocia
a mayores aumentos de la Pco2 arterial que la insuflación intrape-
ritonea Los cambios hemodinámicos incluyen disminución del
retorno venoso con disminución del gasto cardíaco a pesar de un
aumento de las presiones de llenado, lo que es indicativo de
un aumento de las presiones intratorácicas.
Los cambios fisiológicos debidos a la inclinación de la cabeza
(posición de Trendelenburg) hacia abajo incluyen efectos hemodi-
námicos como disminución de la presión de perfusión de las extre-
midades inferiores, aumento de la tensión arterial media en el
polígono de Willis, aumento del volumen sanguíneo central, dismi-
nución del gasto cardíaco y disminución de la perfusión de órganos
vitales en un paciente con normovolemia. Existe el riesgo de
aumento del consumo miocárdico de oxígeno, isquemia, arritmias
y disminución de la liberación de oxígeno en pacientes con cardio-
patía. Los efectos respiratorios de la gran inclinación de la cabeza
hacia abajo (disminución de la distensibilidad, disminución de la
capacidad vital y la capacidad residual funcional, disminución del
20% de los volúmenes pulmonares y desequilibrio de ventilación-
perfusión) complican los efectos del neumoperitoneo. Se ha des-
crito congestión y edema pulmonares en pacientes susceptibles.
Otros efectos significativos de la gran inclinación de la
cabeza hacia abajo incluyen aumento de la presión intracraneal y
de la presión intraocular, embolia gaseosa venosa, plexopatía bra-
quial, artralgias y lesiones de los dedos de las manos. La regurgi-
tación en esta posición en pacientes con antecedente de reflujo
aumenta el riesgo de aspiración. Puede haber problemas para man-
tener la normotermia en algunos casos debido al neumoperitoneo
prolongado con gases fríos y secos.
En comparación con la prostatectomía radical retropúbica,
la prostatectomía radical con asistencia robótica se asocia a una
hemorragia mucho menor, aunque en un estudio la tasa de trans-
fusión no fue muy diferente a pesar de este hallazg Se espera
que haya dolor leve a moderado en el postoperatorio, y se han
descrito puntuaciones de dolor bajas, de 0 a 4, después de la pros-
tatectomía radical retropúbica y de la prostatectomía radical con
asistencia robótica utilizando analgesia preventiva con ketorolaco
durante la operación, combinada con analgesia de rescate con opiá-
ceos o con fármacos no opiáceo La mayor parte de los pacientes
se van de alta el día siguiente a la operación. El uso de robots en
cirugía urológica se ha ampliado a la cistectomía radical, la pielo-
plastia y la cirugía renal y suprarrenal en adultos y niños, y están
apareciendo nuevas indicaciones.
Síndromes dolorosos urogenitales
Los síndromes dolorosos del sistema urogenital se deben a enfer-
medades inflamatorias, alteraciones anatómicas, uropatía obstruc-
tiva y neoplasias malignas . El tipo visceral de dolor renal
está producido con frecuencia por pielonefritis o episodios isqué-
micos secundarios a embolia o trombosis. La hematuria de la
anemia drepanocítica o del rasgo drepanocítico es típicamente
indolora. La localización del dolor, las características del dolor
referido y las características del dolor ayudan al médico a identifi-
car la causa del dolor.
Neoplasias renales benignas
El dolor en el flanco es un síntoma frecuente en adultos con angio-
miolipoma (más frecuente en mujeres que en varones) y en niños
con nefroma mesoblástico y tumor de Wilms o nefroblastoma. Los
nefroblastomas se pueden combinar con diversas malformaciones
congénitas, como anhidrosis (falta de sudoración) esporádica,
microcefalia, retraso mental y espina bífida. El tratamiento es la
resección quirúrgica del tumor complementada con quimioterapia
y un tratamiento adecuado del dolor. Los opiáceos son el pilar del
tratamiento del dolor.
Carcinoma de células renales
El carcinoma de células renales, también conocido como hiperne-
froma, se caracteriza por la tríada clásica de hematuria, dolor en el
flanco y masa renal. El control del dolor se convierte un aspecto
importante en la enfermedad metastásica, y puede estar indicada
una bomba implantable intratecal o la colocación permanente de
un catéter epidural para la administración continua de analgésicos.
Menos del 5% de los tumores de origen renal son sarcomas; la
mayoría son leiomiosarcomas. La edad de máxima incidencia es la
cuarta y la quinta décadas de la vida. El dolor en el flanco es habi-
tualmente el síntoma inicial, y el dolor se debe principalmente a la
distensión de la fascia de Gerota o a la compresión y la invasión de
los nervios intercostales, o a ambos fenómenos.
Enfermedades renales inflamatorias
Las enfermedades renales inflamatorias que producen con frecuencia
dolor en el flanco incluyen pielonefritis aguda, pielitis, ántrax renal y
absceso perinéfrico. La fiebre en picos es un hallazgo asociado impor-
tante que indica la presencia de una infección. El signo más llamativo
es la sensibilidad en el flanco. Como los riñones son órganos retro-
peritoneales, los signos peritoneales aparecen muy tarde. El diagnós-
tico diferencial debe incluir neumonitis, pancreatitis, apendicitis y
colecistitis. Los narcóticos orales o parenterales son muy eficaces en
el control del dolor. Los antibióticos sistémicos y el aporte de líquidos
son importantes para el tratamiento de las infecciones renales.
1894  Anestesia por subespecialidades en el adulto IV