Miller Anestesia

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Prostatectomía por láser, criocirugía
y ablación con microondas
Ha habido un renovado interés en la prostatectomía por láser por
parte de los urólogos, y se realiza en varios centros. La experiencia
inicial es prometedora y puede que sustituya a la RTUP conven-
cional en un futuro próximo. El láser de
granate (Nd-YAG) ha sido sustituido por láseres de holmio y de
fosfato de potasio y titanilo (KTP). Estos láseres producen grados
variables de coagulación y vaporización del tejido prostático. Las
principales ventajas respecto a la RTUP incluyen hemorragia
mínima (50 a 70ml) y absorción mínima del líquido, que práctica-
mente debería eliminar estas dos importantes complicaciones de
la RTUP; sin embargo, se introducen otras posibles complicaciones,
como coagulación a través de la fosa prostática y desprendimiento
de desechos prostáticos en el período preoperatorio, con la consi-
guiente obstrucción urinaria y retención urinari Son nece-
sarias gafas protectoras y un método para evacuar el hum En
pacientes graves se ha utilizado con éxito la anestesia caudal para
la prostatectomía con láser, porque el uso de irrigación continua
con hemorragia mínima evita la necesidad de irrigación copiosa y
minimiza la distensión vesica
En una revisión sistemática de estudios aleatorizados y con-
trolados que evaluaron la eficacia y la seguridad de las técnicas de
prostatectomía con láser frente a la RTUP por obstrucción prostá-
tica benigna sintomática, los autores observaron que la RTUP pro-
ducía una mejoría ligeramente mayor de los síntomas urinarios y
del flujo urinario. Las intervenciones con láser se asociaron a
menos transfusiones y estenosis y a hospitalizaciones más cortas.
Fue necesaria la reintervención con más frecuencia después de las
operaciones con láse
La criocirugía es técnicamente compleja y no ha alcanzado
mucha popularidad. La ablación de la próstata con microondas es
otra técnica prometedora que se puede realizar de forma ambula-
toria con bloqueo local o sacro.
Nuevos tratamientos para la resección transuretral
de la próstata
Las nuevas técnicas de resección prostática uretral están llevando
a que se pongan a prueba los tratamientos tradicionales de RTUP
con electrodo monopolar y los tratamientos con láser ya descritos.
La resección con electrodo bipolar y los láseres prostáticos de
última generación son tratamientos quirúrgicos alternativos para
la resección de la hiperplasia prostática benigna. Una ventaja de la
resección con electrodo bipolar es que se puede utilizar suero
salino normal para evitar la morbilidad asociada a los líquidos de
irrigación de la vejiga hipoosmolares, como la glicina. El trata-
miento con láser aplica energía de vaporización creando una fina
zona del tratamiento de resección mediante coagulación, que
también se puede crear irrigando la vejiga con suero salino normal.
Se han propuesto ambos tratamientos para evitar una hemorragia
prostática excesiva, poder prolongar en lugar de reducir el tiempo
de resección, y reducir la estancia hospitalaria. Hanson y cols
revisaron las implicaciones anestésicas de las nuevas técnicas de
resección de la próstata mediante láser. Las ventajas descritas inclu-
yeron absorción mínima del líquido de irrigación de la vejiga,
minimización del riesgo de síndrome de la RTUP, posibilidad de
realizar la intervención en pacientes anticoagulados, realización en
un contexto ambulatorio y menos énfasis en la descripción de la
técnica anestésica regional como técnica preferida.
Litotricia con láser
La litotricia con láser se utiliza para cálculos renales en zonas bajas
del uréter no adecuados para litotricia extracorpórea con ondas de
choque (LEOC). Se genera un láser de colorante pulsado con un
haz láser de 504nm de longitud de onda que pasa a través de un
colorante orgánico verd Los cálculos absorben fácilmente este
haz láser y se libera energía pulsátil que produce desintegración de
los cálculos. El haz se transporta por una fibra no recubierta intro-
ducido a través de un ureteroscopio rígido, que es más largo y más
afilado que un cistoscopio, por lo que existe el riesgo de perforación
del uréter. De forma ideal, se debe mantener la anestesia general
con parálisis para evitar el movimiento del paciente. Si se elige la
anestesia regional, es necesario un nivel medular de T8 a T10. La
fibra láser no recubierta es aguda y puede producir una lesión
mucosa del uréter. Sin embargo, estos láseres no son absorbidos
bien por los eritrocitos ni por otros tejidos, lo que ofrece seguridad
frente a la coagulación hística y la lesión térmica. Como el haz láser
es reflectivo, el usuario, el resto del personal y el paciente deben
llevar gafas protectoras. Siempre se produce algo de hematuria; se
recomienda una buena hidratación intravenos
Cirugía laparoscópica en urología
La cirugía laparoscópica urológica sigue siendo pionera de nuevos
abordajes quirúrgicos para el tratamiento de enfermedades que
previamente se realizaban con cirugía abierta. Actualmente los
avances en esta área incluyen de forma habitual varicocelectomía,
reparación de hernias, suprarrenalectomía, suprarrenalectomía
parcial, extracción percutánea de cálculos de la pelvis renal o del
uréter, nefrectomía, prostatectomía radical, resección de feocro-
mocitoma extrasuprarrenal, nefropexia, pieloplastia, nefrectomía,
nefrectomía parcial y cistectomía, todas ellas por vía laparoscópica.
Muchas de estas operaciones son operaciones con asistencia robó-
tica para la resección tumoral y la reconstrucción. Durante la
cirugía laparoscópica robótica el cirujano está en el quirófano fuera
de la mesa de quirófano y trabaja en una consola informática con
visión tridimensional del campo operatorio y controles manuales
en la consola para los instrumentos robóticos situados en el
abdomen a través de trócares de laparoscopia.
Anestesia y los sistemas renal y genitourinario 1889 55
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
Tabla 55-15Síntomas y signos del síndrome de la resección transuretral de la próstata
Cardiovasculares y respiratorios Sistema nervioso central Metabólicos Otros
Hipertensión Agitación/confusión Hiponatremia Hipoosmolalidad
Bradiarritmias/taquiarritmias Convulsiones Hiperglicinemia Hemólisis
Insuficiencia cardíaca congestiva Coma Hiperamonemia
Edema pulmonar e hipoxemia Trastornos visuales (ceguera)
Infarto de miocardio