Miller Anestesia

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Generalmente se prefiere la anestesia subaracnoidea a la
anestesia epidural continua por los siguientes motivos: técnica-
mente, es más fácil de realizar en pacientes ancianos, y la duración
de la cirugía generalmente no es muy larga; con la anestesia suba-
racnoidea habitualmente se evita el bloqueo incompleto de las
raíces nerviosas sacras que ocasionalmente se produce con la
técnica extradural.
También se ha utilizado de forma eficaz el bloqueo caudal y
sacro para la cirugía prostática, y se evita la distensión vesical con
el uso de irrigación continua. Se ha utilizado anestesia caudal de
forma eficaz en pacientes de riesgo elevado a los que se ha realizado
prostatectomía con láse . La estabilidad hemodinámica es la prin-
cipal ventaja de esta técnica. Algunos anestesiólogos también han
propuesto la infiltración local del perineo y de la fosa prostática
para las operaciones de RTUP limitada, aunque la analgesia qui-
rúrgica que ofrece la infiltración local no es comparable en calidad
a la anestesia raquídea. Puede ser necesaria anestesia general en
pacientes que precisan soporte ventilatorio o hemodinámico, o que
rechacen la anestesia regional.
Ventajas de la anestesia regional
respecto a la anestesia general
La anestesia regional ofrece varias ventajas respecto a la anestesia
general para la RTUP (v. cap. 41). La incidencia de trombosis
venosa profunda y magnitud de la hemorragia quirúrgica se
reducen con la anestesia regional en comparación con la anestesia
general. Se ha demostrado que la reducción de la hemorragia qui-
rúrgica cuando se utiliza anestesia regional y no general ocurre
también en otras operaciones pélvicas además de la RTUP, como
cistectomía y cirugía vaginal mayo Se determinó que la dismi-
nución de la tensión arterial sistémica secundaria al bloqueo sim-
pático que produce la técnica regional no era el único factor en la
reducción de la hemorragia. Datos sólidos indican que la presión
venosa periférica y la presión venosa central disminuyen durante
la anestesia regional y la ventilación espontánea. Es posible que esta
disminución de la presión venosa periférica pueda asociarse a
menor hemorragia durante la cirugía prostática y otras
intervenciones.
Otros factores que influyen en la hemorragia durante la
RTUP son la vascularidad y el tamaño de la glándula y la duración
de la operación. Un aumento de la fibrinólisis durante la resección
de próstata como consecuencia de la liberación de urocinasa por
el tejido prostático también influye en la hemorragia que se
produce. Otros factores que afectan a la hemorragia durante la
RTUP incluyen tamaño de la glándula, duración de la interven-
ción, número de senos abiertos durante la resección, presencia de
infección e inflamación de la próstata por sondajes repetidos o
recientes. Estos factores hacen que sea bastante difícil comparar los
estudios que evalúan la hemorragia durante la RTUP y llegar a
hallazgos concluyentes basados en metaanálisi .
Los pacientes a los que se realiza una prostatectomía son
propensos a la trombosis venosa profunda por diversos motivos,
como edad avanzada y presencia de neoplasias malignas, cardio-
patías, venas varicosas y obesidad. En este caso, el aumento del
flujo sanguíneo debido al bloqueo simpático de la anestesia regio-
nal puede jugar un papel en la reducción de la formación de trom-
bosis venosa profund . Datos más recientes también confirman
la creencia antigua de que la anestesia regional reduce la tendencia
a la hipercoagulabilidad en el período postoperatorio y contribuye
a mantener una coagulación y una función plaquetaria normales;
se piensa que estos efectos beneficiosos se deben a la modulación
de la respuesta neuroendocrina a la lesión hística. Hay datos de que
la homeostasis del sistema neuroendocrino y la respuesta inmuni-
taria se conservan mejor después de la anestesia regional que de la
anestesia genera .
La RTUP se asocia a un conjunto particular de complicacio-
nes con implicaciones anestésicas. Se deben tener en consideración
estos problemas, junto a las consideraciones habituales, como la
salud general del paciente, la duración de la intervención y las
preferencias del paciente y el cirujano, cuando se elija una técnica
anestésica.
El uso de anestesia regional para la RTUP puede dar al
anestesiólogo la ventaja demonitorizar el estadomental del paciente
durante la operación. Una absorción excesiva de líquido de irriga-
ción durante la intervención produce numerosos problemas con
implicaciones cardiovasculares y neurológicas. Una modificación
del estado mental del paciente es un dato temprano de que se ha
producido una absorción excesiva de líquido de irrigación. Estos
cambios se describen con más detalle en la sección siguiente.
Se han descrito trastornos visuales, como visión borrosa y
ceguera transitoria, asociados a la RTUP (v. . Se ha impli-
cado en estas alteraciones y otras alteraciones del SNC a la bio-
transformación de la glicina absorbida en amoníaco. Otra posible
complicación durante la RTUP es la perforación vesical secundaria
a distensión excesiva por el líquido de irrigación o por el contacto
de la pared de la vejiga con el resectoscopio. Los pacientes cons-
cientes pueden tener síntomas relacionados con la perforación
mucho antes de que sea evidente para el cirujano, alertando al
equipo quirúrgico precozmente. Los síntomas y signos de perfora-
ción vesical incluyen bradicardia, hipotensión, inquietud, diafore-
sis, náuseas, dolor abdominal, disnea, dolor del hombro e hipo. La
perforación extraperitoneal se puede manifestar como dolor en el
área periumbilical, inguinal o suprapúbica. La perforación intrape-
ritoneal de la vejiga, una situación menos frecuente, puede produ-
cir síntomas relacionados con irritación diafragmática (es decir,
dolor referido en la parte superior del abdomen, el área precordial,
la región del hombro o el cuello
La anestesia regional en la RTUP ofrece algunas ventajas
respecto a la anestesia general. Aunque es útil la monitorización de
laboratorio de los electrólitos durante la operación, un cambio del
estado mental en un paciente consciente es un indicativo temprano
de trastornos electrolíticos. La perforación de la vejiga se reconoce
antes en un paciente consciente o con sedación ligera, como ya se
ha señalado.
Los niveles sensitivos por encima de T9 no son deseables,
porque el dolor que produce la perforación de la cápsula prostática
(signo capsular) no sería evidente para el paciente si se produjera
esta complicación. Otra ventaja de la anestesia regional en la RTUP
es la disminución de la necesidad de analgésicos en el período post­
operatorio inmediato en comparación con la anestesia genera
Morbilidad y mortalidad después de la resección
transuretral de la próstata
Aunque la anestesia raquídea ofrece algunas ventajas evidentes
respecto a la anestesia general para la cirugía de RTUP, la morta-
lidad y muchos marcadores de evolución de los pacientes han sido
similares en ambos grupos. Ya en 1924 se debatió cuál es el anes-
tésico más seguro para la prostatectomía, y los defensores de la
anestesia regional ganaron terreno rápidament Actualmente, la
tasa de mortalidad a los 30 días asociada a la RTUP es del 0,2 al
0,8 Las tasas de mortalidad son similares en pacientes tratados
con anestesia regional y con anestesia genera . Sin embargo, con
tasas de mortalidad tan bajas como el 0,2% es necesario estudiar a
números de pacientes mucho mayores que los que se incluían
previamente en cualquiera de los estudios para extraer una conclu-
sión importante y estadísticamente significativ La tasa de mor-
bilidad postoperatoria en un estudio fue del 18 Se encontró un
aumento de la morbilidad en pacientes con resecciones de más de
90 minutos de duración, tamaños glandulares mayores de 45 g,
retención urinaria aguda y edad mayor de 80 año Ashton y
1886  Anestesia por subespecialidades en el adulto IV