Miller Anestesia

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mayoría de los casos se utiliza hemodiálisis, y generalmente es el
método de elección. La diálisis peritoneal se prefiere en pacientes
con: 1) cirugía cerebral, accidente cerebrovascular o traumatismo
reciente, porque el riesgo de desplazamiento de líquido o de hemo-
rragia después de la heparinización es mayor con la hemodiálisis;
2) cirugía cardíaca o infarto de miocardio reciente, porque el riesgo
de hipotensión y arritmias es mayor con la hemodiálisis; 3) hemo-
rragia aguda reciente, y 4) coagulopatía grave. La diálisis peritoneal
también se utiliza con frecuencia en niños.
El principio de la diálisis se basa en el establecimiento del
equilibrio de los productos de desecho en la sangre del paciente
a través de una membrana semipermeable hacia el baño de diálisis.
La diálisis peritoneal utiliza el peritoneo del paciente como
membrana de intercambio, evitando la necesidad de cánulas
vasculares y de equipo costoso. La tasa de intercambio de volumen
durante la diálisis peritoneal es de 1 a 3 l/h. La eliminación de
moléculas pequeñas es menor que con la hemodiálisis (p. ej., urea,
25 frente a 150ml/min), pero la eliminación de moléculas
grandes es mayor. El contenido iónico del dializado se puede al­
terar para adaptarlo a las necesidades del paciente, y se puede hacer que el líquido sea hipertónico o hipotónico en relación con
el plasma para eliminar o añadir líquido al volumen del líquido
extracelular del paciente. La diálisis peritoneal es menos eficiente
que la hemodiálisis, por lo que los tiempos de diálisis son mayores.
Además, existe el riesgo de peritonitis, y el dolor durante la diálisis
puede ser intenso.
La hemodiálisis es la técnica de diálisis más utilizada en la
actualidad. Originalmente se introducían derivaciones de polite-
trafluroetileno (teflón) entre la arteria radial y una vena del ante-
brazo con un conector entre ambas para permitir el acceso a la
circulación. En la actualidad el acceso vascular habitualmente se
realiza mediante la creación de una fístula arteriovenosa termino-
lateral en el antebrazo o mediante la inserción de un injerto arte-
riovenoso protésico si los vasos son inadecuados. Durante la
hemodiálisis, que se realiza dos o tres veces a la semana, se hepa-
riniza al paciente y al circuito externo para evitar la formación de
coágulos. Las tasas de flujo son habitualmente de 500ml/min, por
lo que se expone la sangre del paciente a 120 l de líquido durante
una diálisis estándar de 4 horas. La variación del contenido iónico
y la osmolaridad del dializado permiten la corrección de las alte-
raciones del equilibrio hídrico y electrolítico. Si los desplazamien-
tos de líquido y electrólitos son demasiado rápidos se puede
producir desequilibrio asociado a la diálisis; este síndrome se
caracteriza por debilidad, náuseas y vómitos, y ocasionalmente
convulsiones y coma. En el intervalo entre tratamientos no se
produce formación de coágulos, porque el circuito derivado es
corto y el flujo sanguíneo es rápido (150 a 300ml/min).
Se ha utilizado con éxito la infiltración local, el bloqueo
axilar y la anestesia general para la creación de fístulas arteriove-
nosas (v. caps. 42 y 43). Son adecuadas varias precauciones anes-
tésicas. Los pacientes urémicos pueden estar debilitados, en cuyo
caso se deben administrar dosis menores de todos los fármacos,
incluyendo los anestésicos locales. Se pueden combinar la hiper-
potasemia, la acidosis y la sobredilatación para producir irritabili-
dadmiocárdica; las soluciones de anestésicos locales que contengan
adrenalina se deben utilizar con precaución. Si se utiliza adrena-
lina, no son necesarias concentraciones mayores de 1:200.000, y
probablemente sean adecuadas soluciones tan diluidas como al
1:400.000. El bloqueo del plexo braquial puede facilitar mucho la
introducción de cánulas porque produce analgesia combinada con
vasodilatación periférica. Bromage y Gerte señalaron que el
bloqueo del plexo braquial tenía una duración un 38% menor en
pacientes con insuficiencia renal que en pacientes con función
renal normal. Sin embargo, este hallazgo no se confirmó en un
estudio posterior de pacientes con insuficiencia rena
Preservación de la función renal
La realización de estudios de preservación de la función renal es
difícil porque la IRA tiene múltiples etiologías, aparece en múlti-
ples situaciones clínicas, afecta a pacientes con riñones normales o
con nefropatía previa, y el tratamiento se inicia antes o después del
inicio de la insuficiencia renal recién diagnosticada . Se
estima que el 5% de los pacientes hospitalizados tienen insuficien-
cia renal, que se asocia a una mortalidad mayor del 50%. La opti-
mizaciónde los pacientes con insuficiencia renal y elmantenimiento
de la función renal siguen siendo objetivos importantes. Es crucial
en las estrategias de conservación de la función renal el manteni-
miento de un aporte adecuado de oxígeno mediante el mante­
nimiento del volumen sanguíneo circulante y la capacidad de
transporte de oxígeno.
Durante décadas se ha utilizado la dopamina para prevenir
o mejorar la insuficiencia renal. Se ha criticado el uso de dopamina
debido a la ausencia de estudios clínicos prospectivos, extensos y
aleatorizados que muestren un resultado positivo y permanente. Un
estudio con potencia adecuada de pacientes sépticos en cuidados
críticos mostró que la dopamina a una dosis de 2mg/kg/min durante
casi 4 días no protegía de la disfunción rena . Un extenso metaa-
nálisis realizado por Friedrich y cols incluyó a 3.359 pacientes de
61 estudios que utilizaron dopamina a una dosis de 5mg/kg/min o
menos. El análisis mostró un aumento significativo de la diuresis
del 24% el día 1, aunque las mejorías de la creatinina sérica y de la
eliminación de creatinina observadas el día 1 no eran significativas
clínicamente. En conjunto, el tratamiento con dopamina no tuvo
ningún efecto sobre la mortalidad, la necesidad de tratamiento sus-
titutivo renal o la incidencia de efectos adversos. El uso no incluido
en ficha técnica del antagonista del receptor de dopamina 1 fenol-
dopam ha generado interés en la conservación renal. Un metaaná-
lisis que incluyó a 1.290 pacientes de 16 estudios aleatorizados
realizado por Landoni y cols. que incluyó pacientes de unidades
de cuidados críticos y pacientes sometidos a cirugía mayor, indicó
que el fenoldopam reducía la necesidad de tratamiento sustitutivo
renal y la mortalidad durante los episodios de lesión renal aguda.
Los autores advertían que es necesario un estudio multicéntrico y
extenso con potencia adecuada para confirmar estos resultados.
Se ha descrito que el manitol tiene un efecto protector renal si
se administra antes de una agresión renal preisquémica. Se ha pro-
puesto que este efecto beneficioso se produce por vasodilatación renal
a través de las prostaglandinas, por la inactivación de los radicales
libres al reducir los efectos de la lesión por radicales libres de tipo
hidroxilo, y por mantener o mejorar la producción de orina como
diurético osmótico para reducir la obstrucción tubular. Se siguen
administrando diuréticos del asa en la práctica clínica, sin datos
reproducibles de un efecto beneficioso renoprotector perioperatorio.
Un metaanálisis de Ho y Sherida que analizó a 849 pacientes de
23 estudios aleatorizados y controlados evaluó la necesidad de trata-
miento sustitutivo renal y la mortalidad. Los hallazgos mostraron una
ausencia de respaldo de cualquier efecto beneficioso clínico signifi-
cativo de la furosemida. Se ha utilizado y evaluado el antioxidante
N-acetilcisteína y el tratamiento intravenoso con NaHCO3 principal-
mente en el contexto de la nefropatía inducida por contraste, con
conclusiones inconstantes en relación con un efecto beneficioso sobre
la conservación renal. En un análisis de 12metaanálisis que evaluaron
la N-acetilcisteína durante la exposición a un contraste intravenoso,
en nueve se encontró mejora de la evolución rena Se citó la hete-
rogeneidad significativa entre los estudios como el principal motivo
por el que esta revisión no pudo llegar a una conclusión sobre el efecto
beneficioso positivo del tratamiento con N-acetilcisteína.
Se han publicado otros diversos estudios de tratamiento de
conservación de la función renal, que incluyeron el uso de péptido
1884  Anestesia por subespecialidades en el adulto IV