Miller Anestesia

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cols estudiaron a 250 varones a los que se realizó RTUP y obser-
varon un infarto de miocardio postoperatorio (0,4%) que produjo
la muerte. La incidencia de complicaciones postoperatorias, como
infarto de miocardio, embolia pulmonar, accidente cerebrovascu-
lar, accidente isquémico transitorio, insuficiencia renal, insuficien-
cia hepática y necesidad de ventilación prolongada es similar en
pacientes que reciben anestesia regional y genera .
Muchos investigadores han estudiado la función cognitiva
postoperatoria después de la RTUP realizada con anestesia general
y regional. En la mayoría de los estudios no se ha encontrado
ninguna diferencia significativa en la función cognitiva de pacientes
operados con anestesia regional o genera Se piensa que los
cambios conductuales postoperatorios en pacientes sometidos a
RTUP se relacionan con la absorción de líquidos y con un aumento
del líquido cerebral; estudios de oximetría cerebral han confirmado
esta relació . El deterioro mental preoperatorio en pacientes ancia-
nos también influye en la función mental postoperatoria, lo que es
otro motivo para no utilizar sedación profunda en estos pacientes.
Complicaciones de la resección transuretral
de la próstata
Absorción de la solución de irrigación
Como la glándula prostática contiene senos venosos grandes, es
inevitable la absorción de la solución de irrigación. La magnitud
de la absorción está regida por principios sencillos: 1) la altura del
contenedor de la solución de irrigación por encima de la mesa
quirúrgica determina la presión hidrostática que impulsa el líquido
hacia las venas y los senos prostáticos, y 2) la duración de la resec-
ción es proporcional a la cantidad de líquido que se absorbe. En
promedio se absorben de 10 a 30ml de líquido por cada minuto
de tiempo de resección, y en algunas operaciones que duran hasta
2 horas se absorben de 6 a 8 l. Que los pacientes tengan complica-
ciones como consecuencia de la absorción del líquido de irrigación
depende de la cantidad y del tipo de líquido absorbid .
Volumen circulatorio excesivo, hiponatremia
e hipoosmolalidad
Las soluciones como el suero salino normal y la solución de lactato
de Ringer se tolerarían bien cuando se absorben por vía intravas-
cular, aunque estas soluciones electrolíticas están muy ionizadas y
facilitan la dispersión de la corriente de alta frecuencia de un resec-
toscopio monopolar. Las soluciones que contienen sustancias que
no son electrólitos, como glucosa, urea, glicina, manitol, sorbitol o
Cytal, han sustituido al agua destilada. De todas las soluciones de
irrigación disponibles actualmente (v. tabla 55-14), la glicina y
Cytal son las dos más utilizadas
La sustitución del agua destilada por soluciones casi isoos-
móticas ha eliminado la hemólisis y sus secuelas como complica-
ciones de la RTUP. La incidencia de problemas graves de lesiones
del SNC asociados a la hiponatremia extrema, como las convulsio-
nes y el coma, se ha reducid ; sin embargo, persiste el otro pro-
blema importante asociado a la absorción de grandes volúmenes
de solución de irrigación, la hiperhidratación. En condiciones nor-
males, sólo del 20 al 30% de una carga de soluciones cristaloides
permanece en el espacio intravascular; el resto entra en el espacio
intersticial. Cuando aumenta la presión intravascular se favorece el
movimiento de líquido hacia el espacio intersticial y la aparición
de edema pulmonar. Que aparezcan o no síntomas de sobrecarga
circulatoria en un paciente determinado depende del estado car-
diovascular del paciente, la cantidad y la rapidez de la absorción
del líquido de irrigación y la magnitud de la hemorragia
quirúrgic .
La situación es dinámica, y se debe monitorizar cuidadosa-
mente a los pacientes. A este respecto, la anestesia raquídea o epi-
dural, complementada con una sedación intravenosa tan sólo
ligera, tiene la ventaja de permitir que el paciente tenga un juicio
subjetivo para contribuir a la evaluación de su situación durante la
cirugía. Además, se evita la depresión cardiovascular asociada a la
administración de anestésicos inhalatorios potentes. Otra ventaja de
la anestesia regional es que el bloqueo simpático que produce
aumenta la capacitancia venosa y tiende a mitigar la sobrecarga
intraoperatoria de líquidos. Cuando se disipa el bloqueo hay una
disminución aguda de la capacitancia venosa, y se puede producir
sobrecarga circulatoria.
A la vez que la sobrecarga circulatoria que produce la absor-
ción significativa del líquido de irrigación, habitualmente hay hipo-
natremia e hipoosmolalidad. Típicamente se ha descrito que el
síndrome de la RTUP está producido por la hiponatremia y la
consiguiente intoxicación por agua. Actualmente se reconoce que
los clásicos signos del SNC del RTUP no están producidos por la
hiponatremia en sí misma, sino que se deben a la consiguiente
hipoosmolalidad sérica aguda que permite el movimiento de agua
hacia las células y produce edema cerebra .
El uso de soluciones de irrigación isoosmóticas no electro-
líticas ha reducido la incidencia de complicaciones graves del SNC
porque no se produce hipoosmolalidad extrema del líquido extra-
celular, y se evita la consiguiente aparición de edema cerebra .
Que se produzcan síntomas del SNC probablemente se deba al
hecho de que no se modifican la incidencia y la magnitud de la
hiponatremia. La concentración de sodio extracelular debe estar en
el intervalo fisiológico para la despolarización de las células exci-
tables y la producción de los potenciales de acción. Los síntomas
del SNC, que incluyen irritabilidad, aprensión, confusión y cefalea,
son signos tempranos de alarma de una hiponatremia que aparece
rápidamente. La progresión adicional de la hiponatremia (sodio
≤102mEq/l) y la disminución de la osmolalidad sérica dan lugar
a la aparición de convulsiones y coma. Los efectos sobre el SNC se
hacen evidentes con concentraciones de sodio menores de
120mEq/l. Los efectos cardiovasculares de la hiponatremia grave
incluyen inotropismo negativo, hipotensión y arritmias. A concen-
traciones de sodio menores de 115mEq/l, los cambios del electro-
cardiograma se manifiestan por ensanchamiento del complejo QRS
y elevación del segmento S
Cuando la concentración extracelular de sodio es menor de
100mEq/l se pierde la consciencia y pueden producirse convulsio-
ne También pueden producirse síntomas y signos de disfunción
cardiovascular secundaria a la hiponatremia, como arritmias, hipo-
tensión y edema pulmona Sin embargo, con frecuencia es impo-
sible separar estos últimos fenómenos de los fenómenos atribuibles
a la sobrecarga de líquidos.
Toxicidad por glicina
Desde principios de la década de 1980 se ha prestado atención a la
absorción de la glicina (HO2–CCH2 –NH2), un aminoácido no esen-
cial, como una posible causa de algunos síntomas del SNC asociados
a la RTUP. En una publicación se atribuyeron cinco casos de ceguera
transitoria a la toxicidad de la glicin La glicina tiene una distri-
bución similar a la del ácido aminobutírico, que es un transmisor
inhibidor en el cerebro; se ha sugerido que la glicina es un impor-
tante transmisor inhibidor que actúa en la médula espinal y el
tronco encefálic La concentración plasmática normal de glicina
es de 13 a 17mg/l, mientras que se midieron concentraciones de
1.029mg/l durante un episodio de ceguera. En este caso, la concen-
tración de glicina había disminuido 12 horas después hasta 143mg/l,
momento en el que ya se había recuperado la visión; sin embargo,
no se ha establecido una correlación global entre la concentración
plasmática de glicina y la toxicidad del SNC, por lo que, aunque
Anestesia y los sistemas renal y genitourinario 1887 55
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto