Miller Anestesia

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interesante, aún se debe considerar que la relación es especulativa.
También se ha implicado a la glicina en la depresión miocárdica y
los cambios hemodinámicos asociados al síndrome de la RTU
Toxicidad por amoníaco
La absorción de la glicina puede producir toxicidad del SNC como
consecuencia de la biotransformación oxidativa de la glicina a
amoníac . En una comunicación sobre el despertar tardío
después de la RTUP en tres paciente se observó una asociación
con una elevación de la concentración sanguínea de amoníaco.
En este trabajo y en la descripción de otro caso se observaron
concentraciones sanguíneas de amoníaco de 500 Se dice
que se produce deterioro de la función del SNC cuando la
concentración de amoníaco es mayor de 150M. En un estudio
prospectivo que analizó el metabolismo de la glicina, la concentra-
ción sanguínea de amoníaco estuvo elevada en el postoperatorio
en 12 de 26 pacientes en los que se utilizó glicina al 1,5% como
solución de irrigación para la RTU . También se midió la con-
centración sanguínea de glicina. No hubo correlación entre las
concentraciones de glicina y amoníaco; fue prevalente la relación
opuesta. Las concentraciones elevadas de amoníaco no se asocia-
ron a síntomas de toxicidad del SNC. Aunque los investigadores
plantearon la hipótesis de que el despertar tardío y otros síntomas
del SNC se debían a toxicidad del amoníaco, no está claro si esta
hipótesis es correcta.
Perforación
Otra complicación frecuente de la RTUP es la perforación de
la vejig Las perforaciones habitualmente se producen durante
las resecciones difíciles y la mayoría de las veces están producidas
por el asa cortante o el electrodo del bisturí. Algunas se hacen
con la punta del resectoscopio, mientras que otras se pueden
deber a distensión excesiva de la vejiga por el líquido de irrigación.
La mayoría de las perforaciones es extraperitoneal, y en un
paciente consciente producen dolor en la región periumbilical,
inguinal o suprapúbica; además, el urólogo puede observar el
retorno irregular de líquido de irrigación. Con menos frecuencia,
la perforación atraviesa la pared de la vejiga y es intraperitoneal,
o una gran perforación extraperitoneal se puede extender hasta
el peritoneo. En estos casos puede haber dolor generalizado en
la parte superior del abdomen, o puede haber dolor referido
desde el diafragma hacia la región precordial o el hombro. Se
han descrito otros síntomas y signos como palidez, sudoración,
rigidez abdominal, náuseas, vómitos e hipotensión; el número y
la gravedad dependen de la localización y el tamaño de la perfora-
ción y del tipo de líquido de irrigación. En una serie antigua de
2.015 casos en los que se analizó la incidencia de las complicacio-
nes de la RTUP se produjo perforación en 25 pacientes (1,2%
Se produjeron cuatro muertes y otras cinco complicaciones graves
en 12 pacientes en los que la cistostomía suprapúbica se demoró
más de 2 horas después de la perforación. En la mayoría de estos
casos el irritante de la vejiga era agua destilada, por lo que no está
claro si estos datos de morbilidad y mortalidad siguen siendo
relevantes.
Bacteriemia transitoria y septicemia
La próstata contiene muchas bacterias, que pueden ser el origen de
una bacteriemia intraoperatoria y postoperatoria a través de los
senos venosos prostáticos. Este riesgo aumenta aún más por la
presencia de una sonda urinaria permanente. La bacteriemia habi-
tualmente es asintomática y se trata con combinaciones de antibió-
ticos de uso habitual eficaces frente a bacterias grampositivas y
gramnegativas. Sin embargo, en el 6-7% de los pacientes se puede
producir septicemi Las manifestaciones habituales incluyen
escalofríos, fiebre y taquicardia. En los casos graves se puede pro-
ducir bradicardia, hipotensión y colapso cardiovascular, con tasas
de mortalidad del 25 al 75%. Está justificado el tratamiento inten-
sivo con antibióticos y soporte cardiovascular.
Hipotermia
Durante la RTUP con frecuencia se utilizan líquidos de irrigación
almacenados a la temperatura ambiental. La pérdida de calor como
consecuencia de la irrigación y de una absorción significativa de
este líquido puede dar lugar a disminución de la temperatura cor-
poral del paciente y a temblores. Se ha demostrado que el uso de
soluciones de irrigación templadas es eficaz en la reducción de la
pérdida de calor y los consiguientes temblore Aunque se podría
pensar que el calentamiento de los líquidos podría producir un
aumento de la hemorragia por vasodilatación, no ocurre así, como
se demostró en el estudio de Heathcote y Dyer El uso de opioides
sistémicos e intratecales reduce los temblores postoperatorios pro-
ducidos por el frí .
Hemorragia y coagulopatía
Una próstata hipertrofiada es muy vascular, y la hemorragia ope-
ratoria puede ser significativa. El agua se lava hacia el cubo de
recogida y se mezcla con grandes cantidades de líquido de irriga-
ción. La estimación de la hemorragia es inexacta y muy difícil. Se
ha intentado cuantificar la hemorragia según el tiempo de resec-
ción (2 a 5ml/minuto de tiempo de resección) y el tamaño de la
próstata en gramos (20 a 50ml/g); sin embargo, en el mejor de los
casos estas directrices son aproximaciones, y se deben monitorizar
los signos vitales y las determinaciones seriadas del hematocrito
del paciente para evaluar mejor la hemorragia y la necesidad de
transfusión. Como los receptores adrenérgicos son abundantes en
el tejido prostático, el uso de agonistas adrenérgicos produciría
vasoconstricción de los vasos sanguíneos prostáticos y disminu-
ción de la hemorragia.
Se produce una hemorragia anormal después de una RTUP
en menos del 1% de los casos; algunos médicos piensan que se debe
a fibrinólisis sistémica secundaria a la plasmina. La próstata libera
activador del plasminógeno, que convierte el plasminógeno en
plasmina. Otros médicos piensan que la fibrinólisis es secundaria
a una coagulación intravascular diseminada producida por la
absorción sistémica del tejido prostático resecado, que es rico en
tromboplastin . Si se sospecha fibrinólisis primaria puede ser
eficaz el ácido aminocaproico por vía intravenosa a una dosis de
4 a 5 g en la primera hora, seguido por 1 g/ .
Tratamiento del síndrome de la resección transuretral
de la próstata
El tratamiento del síndrome de la RTUP incluye
restricción de líquidos y un diurético del asa, como furosemida. El
suero salino hipertónico (cloruro sódico al 3%) es necesario raras
veces, por no decir nunca, y se debe plantear únicamente en
pacientes con hiponatremia grave. Las complicaciones del suero
salino hipertónico sobre el SNC incluyen edema cerebral y mieli-
nólisis protuberancia . Se debe administrar soporte cardiovas-
cular cuando sea necesario.
Las consideraciones anestésicas de cara a una RTUP
deben incluir la colocación del paciente. La RTUP habitualmente
se realiza en posición de litotomía con ligera inclinación de
Trendelenburg. Esta colocación da lugar a cambios del volumen
sanguíneo pulmonar, disminución de la distensibilidad pulmo-
nar, desplazamiento cefálico del diafragma y disminución de
parámetros de volumen pulmonar, como volumen residual, capa-
cidad residual funcional, volumen circulante y capacidad vital.
Puede aumentar la precarga cardíaca. Se pueden producir lesio-
nes nerviosas de los nervios peroneo común, ciático y fe­
mora .
1888  Anestesia por subespecialidades en el adulto IV