Miller Anestesia

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natriurético auricular, teofilina, dopexamina (agonista b2), calcio-
antagonistas, prostaglandina E 1, factores de crecimiento, hemodiá-
lisis y hemofiltración. Los resultados de estos estudios clínicos con
frecuencia son inconstantes en estudios similares y todavía no se
pueden recomendar como tratamiento estándar para su uso clínico
como parte de una estrategia estándar de conservación renal.
Intervenciones quirúrgicas
renales y genitourinarias
Resección transuretral de la próstata
Fisiopatología de la hipertrofia prostática
La glándula prostática está formada por cuatro zonas íntimamente
integradas: las zonas anterior, periférica, central y preprostática.
Cada zona está formada por tejido secretor, muscular liso y fibró-
tico. Las cuatro zonas están envueltas por una única cápsula. La
glándula tiene una vascularización abundante. Las arterias y venas
perforan la cápsula prostática y se ramifican en el interior de la
glándula. Los senos venosos adyacentes a la próstata son particu-
larmente grandes. Empiezan a aparecer nódulos hacia la cuarta
década de la vida en la zona preprostática y forman los lóbulos
medio, lateral y posterior. Los lóbulos medio y posterior son los
que se asocian con más frecuencia a síntomas de obstrucción
urinari
Intervenciones quirúrgicas
La resección transuretral de la próstata (RTUP) se realiza inser-
tando un resectoscopio a través de la uretra y resecando el tejido
prostático con un asa metálica de corte-coagulación de mecanismo
eléctrico. Se reseca tanto tejido prostático como sea posible, pero
habitualmente se conserva la cápsula prostática. Si se perfora la
cápsula se absorben grandes cantidades de la solución de irrigación
hacia la circulación y hacia los espacios periprostático y
retroperitoneal.
La hemorragia durante la RTUP es frecuente, aunque habi-
tualmente se puede controlar; sin embargo, cuando se abren los
grandes senos venosos la hemostasia se hace difícil. Si la hemorra-
gia se hace incontrolable se debe finalizar la intervención lo más
rápidamente posible, y se debe introducir una sonda de Foley en
la vejiga y se debe aplicar tracción a la misma. El globo inflado de
la sonda ejerce presión lateral sobre el lecho prostático y reduce la
hemorragia. Se produce hemorragia que precisa transfusión en
aproximadamente el 2,5% de las intervenciones de RTU .
Soluciones de irrigación
De forma ideal, una solución de irrigación para RTUP debe ser
isotónica, eléctricamente inerte, no tóxica, transparente, fácil de
esterilizar y económica. Esta solución no existe. El agua destilada
es eléctricamente inerte y económica, y tiene unas propiedades
ópticas excelentes, aunque es muy hipotónica. Cuando se absorbe
hacia la circulación en cantidades grandes el agua normal produce
hemólisis, shock e insuficiencia renal.
Se dispone de numerosas soluciones de irrigación casi
isotónicas. Las soluciones de uso habitual son glicina al 1,2 y al
1,5%, manitol al 3-5%, glucosa al 2,5-4%, sorbitol al 3,5%, Cytal
(una mezcla de sorbitol al 2,7% y manitol al 0,54%) y urea al 1%
(tabla 55-14). Estas soluciones son deliberadamente algo hipotóni-
cas para mantener su transparencia.
Aunque no producen una hemólisis significativa, la absor-
ción excesiva de estas soluciones de irrigación podría producir
otras complicaciones, como edema pulmonar e hiponatremia.
Además, los solutos pueden tener efectos adversos. La glicina puede
producir efectos tóxicos cardíacos y retinianos, el manitol expande
rápidamente el volumen sanguíneo y podría producir edema pul-
monar en pacientes cardíacos, y la glucosa podría producir hiper-
glucemia grave en pacientes diabéticos. Estas complicaciones se
analizan con más detalle más adelante.
El reemplazo de agua destilada por soluciones casi isoosmó-
ticas ha eliminado la hemólisis y sus secuelas como complicación
de la RTUP. Se ha reducido la incidencia de problemas graves del
SNC asociados a una hiponatremia extrema, como convulsiones y
coma. Sin embargo, persiste el otro problema importante asociado
a la absorción de grandes volúmenes de solución de irrigación, la
hiperhidratación.
Técnicas anestésicas
La anestesia raquídea es la anestesia más frecuente utilizada para
la RTUP en los Estados Unidos, y muchos anestesiólogos piensan
que es la técnica de elección. Una anestesia raquídea ofrece una
anestesia adecuada al paciente y una buena relajación del suelo de
la pelvis y del perineo para el cirujano. Se pueden reconocer pre-
cozmente los síntomas y signos de intoxicación por agua y la sobre-
carga hídrica porque el paciente está despierto. También se
reconocen fácilmente la perforación accidental de la vejiga si el
nivel espinal se limita hasta T10, porque el paciente notaría dolor
abdominal o en el hombro. Una anestesia regional satisfactoria
para la RTUP supone alcanzar un nivel de bloqueo anestésico que
interrumpe la transmisión sensitiva desde la próstata y el cuello de
la vejiga. Además, se debe tener en consideración la incómoda
sensación de distensión vesica .
Como ya se ha explicado, la sensibilidad dolorosa visceral
procedente de la próstata y el cuello de la vejiga se transmite por
fibras nerviosas parasimpáticas aferentes que se originan principal-
mente en la segunda y la tercera raíces sacras vehiculadas a través
de los nervios esplácnicos pélvicos. La sensibilidad de la vejiga se
debe a los nervios simpáticos del plexo hipogástrico, que derivan
de raíces nerviosas que se extienden hacia abajo desde T11 hasta
L2. Es necesaria una anestesia regional que dé lugar a un nivel
sensitivo hasta T10 para eliminar la molestia producida por la
distensión de la vejiga y otros aspectos de esta intervención; sin
embargo, niveles sensitivos ligeramente más bajos con frecuencia
son suficientes para las lesiones de menor tamaño. En un estudio
en el que se monitorizó la presión vesical y se mantuvo baja, fueron
adecuados niveles anestésicos hasta T12 o L1, aunque no lo fueron los bloqueos hasta un nivel lumbar medio como L3
. No se deben buscar niveles sensitivos por encima de T9 porque el signo
capsular (es decir, dolor por la perforación de la cápsula prostática)
no estaría presente en caso de que se produjera perforación de la
cápsula.
Anestesia y los sistemas renal y genitourinario 1885 55
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
Tabla 55-14Osmolalidad de las soluciones de irrigación utilizadas para la
resección transuretral de la próstata
Solución Osmolalidad (mOsm/kg)
Glicina al 1,2% 175
Glicina al 1,5% 220
Sorbitol al 3,5% 165
Manitol al 5% 275
Cytal (v. texto) 178
Glucosa al 2,5% 139
Urea al 1% 167