Miller Anestesia

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(se producen mayores aumentos en pacientes traumatizados o pos-
quirúrgicos); disminución de la concentración sérica de sodio y
calcio; disminución de las proteínas séricas, particularmente albú-
mina; aumento constante de las sustancias reductoras totales en el
suero, que con frecuencia se produce con hiperglucemia, que puede
ser sensible o resistente a la insulina; elevación de los lípidos totales,
el colesterol, el fósforo y las grasas neutras, y acidosis metabólic .
El riñón funciona como órgano endocrino y excretor. Se producen
trastornos de la secreción de renina-angiotensina y de aldosterona,
que contribuyen a la hipertensión que aparece en pacientes con
nefropatía grave. La reducción de la producción de eritropoyetina
da lugar a anemia. En pacientes con insuficiencia renal también
pueden producirse insuficiencia cardíaca y alteraciones de la
función hepática y de la coagulación sanguínea. La infección es
frecuente y difícil de tratar, porque la alteración de la excreción de
los antibióticos da lugar a la aparición rápida de concentraciones
tóxicas de estos fármacos.
Cuando se establece, la oliguria habitualmente está presente
durante 10 a 18 días, aunque puede persistir de 30 a 45 días. Durante
este período es necesaria hemodiálisis cada 2 a 4 días. Cuando se
reinicia la diuresis, indica el comienzo de la fase de recuperación.
Durante la fase diurética el volumen de orina aumenta gradual-
mente hasta que se producen de 5 a 6 l de orina al día. El trata-
miento del paciente se dirige a mantener el equilibrio hídrico y
electrolítico ante estas grandes pérdidas. Finalmente, la capacidad
de concentración vuelve gradualmente a la normalidad. Se produce
la recuperación completa de todos los parámetros mensurables de
función renal en aproximadamente dos tercios de los pacientes que
sobreviven. Sin embargo, el 50-60% de los pacientes con IRA
no sobrevive lo suficiente para alcanzar la recuperación o la aparición
de IR Las arritmias, la hemorragia y la infección son las causas
de muerte más frecuentes.
El análisis de resultados indica que la tasa de mortalidad
global por IRA no se ha reducido significativamente en los últimos
años a pesar de una diálisis más precoz y frecuente. Es probable
que haya habido un aumento de la tasa de supervivencia de algunas
categorías de pacientes sin ninguna modificación de la tasa total
debido a un aumento de la proporción de pacientes graves a los
que actualmente se trata en las unidades de diálisis. Esta conclusión
viene indicada por la reducción continua de los datos de mortali-
dad de pacientes obstétricas con insuficiencia renal. La baja tasa de
mortalidad (15%) en este grupo pone de manifiesto que el dato
más significativo que determina la supervivencia es la situación
clínica del paciente antes del inicio de la insuficiencia renal.
Como ya se ha señalado, muchos pacientes con IRA tienen
flujos urinarios normales o elevados. En estos pacientes la causa
antecedente de la insuficiencia renal puede ser la misma que en
pacientes con insuficiencia renal oligúrica clásica, aunque no se
identifica una fase oligúrica o anúrica. Los pacientes no pueden
modificar adecuadamente el volumen y el contenido de la orina,
con una diuresis media con frecuencia mayor de 2,5 l/día. Se piensa
que la mayor incidencia de insuficiencia renal no oligúrica y poliú-
rica en los últimos años en comparación con las décadas de 1940 y
1950 se debe en parte a un tratamiento temprano más intensivo
de los pacientes con insuficiencia renal oligúrica incipiente.
Hemodiálisis
La mejora continua de las técnicas de hemodiálisis
desde el primer riñón artificial desarrollado en 1944 por Kolf y
Ber hasta la práctica actual de diálisis domiciliaria ha añadido
años de vida productiva a los pacientes con IRC. Esta mejora, junto
a la legislación federal de 1976 que amplió la cobertura de Medicare
a los pacientes con insuficiencia renal, ha llevado a un gran aumento
del número de pacientes en hemodiálisis. La diálisis mejora la
mayor parte de los síntomas y signos de la uremia (p. ej., sobrecarga
de volumen, desequilibrio acidobásico y electrolítico, alteraciones
de la función mental, neuropatía periférica, debilidad muscular y
trastornos de la coagulación). La hipertensión mejora excepto en
los pacientes que tienen concentraciones elevadas de renina.
A algunos pacientes se les ha realizado hemodiálisis durante más
de 10 años. La tasa de supervivencia a los 3 años de pacientes
estadounidenses de 20 a 25 años de edad tratados con hemodiálisis
es del 85%; en pacientes de 60 a 65 años la supervivencia a los
3 años es del 60%.
Actualmente se utilizan dos técnicas básicas de diálisis: diá-
lisis peritoneal y hemodiálisis. La diálisis peritoneal puede reali-
zarse intermitente de larga duración o ambulatoria continua. En la
Anestesia y los sistemas renal y genitourinario 1883 55
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
Tabla 55-12Causas perioperatorias de oliguria
Prerrenal
Hipovolemia
Deshidratación
Estados de bajo gasto cardíaco
Pinzamiento aórtico/de la arteria renal
Fenómenos tromboembólicos
Hemorragia
Reacción transfusional
Renal
Lesión isquémica por shock (cardiogénico, séptico, hemorrágico)
Nefrotoxinas
Antibióticos
Quimioterápicos
Contrastes radiológicos
Hemoglobina y mioglobina libres
Desechos celulares
Nefritis intersticial aguda
Reacciones de hipersensibilidad
Glomerulonefritis aguda
Posrenal
Cálculos
Tumores
Retención de coágulos
Ligadura quirúrgica
Edema
De Patafio O: Acute renal failure and perioperative oliguria. En Malhotra V (ed.): An-
esthesia for Renal and Genitourinary Surgery. Nueva York, McGraw-Hill, 1996, pág. 38.
Tabla 55-13Composición de la orina en la oliguria
Oliguria
fisiológica
Insuficiencia
prerrenal
Necrosis
tubular aguda
Sodio urinario <10 mEq/l <25 mEq/l >35 mEq/l
Gravedad urinaria
específica
>1,024 >1,015 1,010-1,015
Osmolalidad urinaria >700 mOsm/
kg
>500 mOsm/kg <350 mOsm/kg
Osmolalidad urinaria/
plasmática
>2,5:1 >1,8:1 ≤1,1:1
Urea urinaria/
plasmática
>100:1 >20:1 3:1, raras veces
>10:1
Creatinina urinaria/
plasmática
>60:1 >30:1, raras
veces < 10:1
<10:1
Excreción fraccional
de sodio
<1 >1 >0,5