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(se producen mayores aumentos en pacientes traumatizados o pos-

quirúrgicos); disminución de la concentración sérica de sodio y

calcio; disminución de las proteínas séricas, particularmente albú-

mina; aumento constante de las sustancias reductoras totales en el

suero, que con frecuencia se produce con hiperglucemia, que puede

ser sensible o resistente a la insulina; elevación de los lípidos totales,

el colesterol, el fósforo y las grasas neutras, y acidosis metabólic

a 65,66

.

El riñón funciona como órgano endocrino y excretor. Se producen

trastornos de la secreción de renina-angiotensina y de aldosterona,

que contribuyen a la hipertensión que aparece en pacientes con

nefropatía grave. La reducción de la producción de eritropoyetina

da lugar a anemia. En pacientes con insuficiencia renal también

pueden producirse insuficiencia cardíaca y alteraciones de la

función hepática y de la coagulación sanguínea. La infección es

frecuente y difícil de tratar, porque la alteración de la excreción de

los antibióticos da lugar a la aparición rápida de concentraciones

tóxicas de estos fármacos.

Cuando se establece, la oliguria habitualmente está presente

durante 10 a 18 días, aunque puede persistir de 30 a 45 días. Durante

este período es necesaria hemodiálisis cada 2 a 4 días. Cuando se

reinicia la diuresis, indica el comienzo de la fase de recuperación.

Durante la fase diurética el volumen de orina aumenta gradual-

mente hasta que se producen de 5 a 6 l de orina al día. El trata-

miento del paciente se dirige a mantener el equilibrio hídrico y

electrolítico ante estas grandes pérdidas. Finalmente, la capacidad

de concentración vuelve gradualmente a la normalidad. Se produce

la recuperación completa de todos los parámetros mensurables de

función renal en aproximadamente dos tercios de los pacientes que

sobreviven. Sin embargo, el 50-60% de los pacientes con IRA

no sobrevive lo suficiente para alcanzar la recuperación o la aparición

de IR

C 67 .

Las arritmias, la hemorragia y la infección son las causas

de muerte más frecuentes.

El análisis de resultados indica que la tasa de mortalidad

global por IRA no se ha reducido significativamente en los últimos

años a pesar de una diálisis más precoz y frecuente. Es probable

que haya habido un aumento de la tasa de supervivencia de algunas

categorías de pacientes sin ninguna modificación de la tasa total

debido a un aumento de la proporción de pacientes graves a los

que actualmente se trata en las unidades de diálisis. Esta conclusión

viene indicada por la reducción continua de los datos de mortali-

dad de pacientes obstétricas con insuficiencia renal. La baja tasa de

mortalidad (15%) en este grupo pone de manifiesto que el dato

más significativo que determina la supervivencia es la situación

clínica del paciente antes del inicio de la insuficiencia renal.

Como ya se ha señalado, muchos pacientes con IRA tienen

flujos urinarios normales o elevados. En estos pacientes la causa

antecedente de la insuficiencia renal puede ser la misma que en

pacientes con insuficiencia renal oligúrica clásica, aunque no se

identifica una fase oligúrica o anúrica. Los pacientes no pueden

modificar adecuadamente el volumen y el contenido de la orina,

con una diuresis media con frecuencia mayor de 2,5 l/día. Se piensa

que la mayor incidencia de insuficiencia renal no oligúrica y poliú-

rica en los últimos años en comparación con las décadas de 1940 y

1950 se debe en parte a un tratamiento temprano más intensivo

de los pacientes con insuficiencia renal oligúrica incipiente.

Hemodiálisis

La mejora continua de las técnicas de hemodiálisis

(v. cap. 57)

desde el primer riñón artificial desarrollado en 1944 por Kolf y

Ber

k 68

hasta la práctica actual de diálisis domiciliaria ha añadido

años de vida productiva a los pacientes con IRC. Esta mejora, junto

a la legislación federal de 1976 que amplió la cobertura de Medicare

a los pacientes con insuficiencia renal, ha llevado a un gran aumento

del número de pacientes en hemodiálisis. La diálisis mejora la

mayor parte de los síntomas y signos de la uremia (p. ej., sobrecarga

de volumen, desequilibrio acidobásico y electrolítico, alteraciones

de la función mental, neuropatía periférica, debilidad muscular y

trastornos de la coagulación). La hipertensión mejora excepto en

los pacientes que tienen concentraciones elevadas de renina.

A algunos pacientes se les ha realizado hemodiálisis durante más

de 10 años. La tasa de supervivencia a los 3 años de pacientes

estadounidenses de 20 a 25 años de edad tratados con hemodiálisis

es del 85%; en pacientes de 60 a 65 años la supervivencia a los

3 años es del 60%.

Actualmente se utilizan dos técnicas básicas de diálisis: diá-

lisis peritoneal y hemodiálisis. La diálisis peritoneal puede reali-

zarse intermitente de larga duración o ambulatoria continua. En la

Anestesia y los sistemas renal y genitourinario

1883

55

Sección IV

Anestesia por subespecialidades en el adulto

Tabla 55-12

 Causas perioperatorias de oliguria

Prerrenal

Hipovolemia

Deshidratación

Estados de bajo gasto cardíaco

Pinzamiento aórtico/de la arteria renal

Fenómenos tromboembólicos

Hemorragia

Reacción transfusional

Renal

Lesión isquémica por shock (cardiogénico, séptico, hemorrágico)

Nefrotoxinas

Antibióticos

Quimioterápicos

Contrastes radiológicos

Hemoglobina y mioglobina libres

Desechos celulares

Nefritis intersticial aguda

Reacciones de hipersensibilidad

Glomerulonefritis aguda

Posrenal

Cálculos

Tumores

Retención de coágulos

Ligadura quirúrgica

Edema

De Patafio O: Acute renal failure and perioperative oliguria.

En

Malhotra V (ed.):

An-

esthesia for Renal and Genitourinary Surgery

. Nueva York, McGraw-Hill, 1996, pág. 38.

Tabla 55-13

 Composición de la orina en la oliguria

Oliguria

fisiológica

Insuficiencia

prerrenal

Necrosis

tubular aguda

Sodio urinario

<

10 mEq/l

<

25 mEq/l

>

35 mEq/l

Gravedad urinaria

específica

>

1,024

>

1,015

1,010-1,015

Osmolalidad urinaria

>

700 mOsm/

kg

>

500 mOsm/kg

<

350 mOsm/kg

Osmolalidad urinaria/

plasmática

>

2,5:1

>

1,8:1

1,1:1

Urea urinaria/

plasmática

>

100:1

>

20:1

3:1, raras veces

>

10:1

Creatinina urinaria/

plasmática

>

60:1

>

30:1, raras

veces

<

10:1

<

10:1

Excreción fraccional

de sodio

<

1

>

1

>

0,5