Miller Anestesia

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prolongada en pacientes con deterioro de la función renal. Los
fármacos de esta categoría incluyen relajantes musculares, inhibi-
dores de la colinesterasa, diuréticos tiazídicos, digoxina y muchos
antibióticos .
Opioides
La insuficiencia renal tiene implicaciones de gran importancia
clínica en relación con la morfina y la meperidina (v. cap. 17). En
el caso de los fármacos del tipo del fentanilo la importancia clínica
de la insuficiencia renal es menos marcad
La morfina es un opioide con metabolitos activos que
depende de los mecanismos de eliminación renal para su elimina-
ción. La morfina es metabolizada principalmente por conjugación
en el hígado, y los glucurónidos hidrosolubles (morfina-3-glucu-
rónido y morfina-6-glucurónido) se excretan por el riñón. El riñón
también participa en la conjugación de la morfina y es responsable
de cerca del 40% de su metabolism Los pacientes con insufi-
ciencia renal pueden tener concentraciones muy elevadas de mor-
fina-6-glucurónido y depresión respiratoria potencialmente
morta A la vista de estos cambios inducidos por la insuficiencia
renal, la morfina puede no ser una buena elección en pacientes con
alteración grave de los mecanismos de eliminación renal.
La farmacología clínica de la meperidina también está
alterada significativamente en la insuficiencia renal. La normepe-
ridina, el principal metabolito, tiene efectos analgésicos y efectos
excitadores sobre el sistema nervioso central (SNC . Como
los metabolitos activos están sometidos a excreción renal, esta
posible toxicidad sobre el SNC secundaria a la acumulación de
normeperidina es especialmente preocupante en pacientes con
insuficiencia renal.
La farmacología clínica de los derivados del fentanilo no está
alterada de forma marcada por la insuficiencia renal, aunque una
disminución de la unión a las proteínas plasmáticas podría alterar
la fracción libre de los opioides de la clase del fentanil . La elimi-
nación del fentanilo no está alterada por la insuficiencia renal.
Como en el caso del fentanilo, la farmacocinética del sufentanilo
no está alterada de una forma constante por las nefropatías, aunque
hay mucha variabilidad en la depuración y la semivida de elimina-
ción del sufentanilo cuando los pacientes tienen deterioro de la
función rena . Es probable que haya aumento del efecto de alfen-
tanilo en la insuficiencia renal por una disminución del volumen
de distribución inicial y por un aumento de la fracción libre de
alfentanil Sin embargo, no es esperable ningún retraso de la
recuperación después de la administración de alfentanilo. Ni la
farmacocinética ni la farmacodinámica del remifentanilo están
alteradas por el deterioro de la función rena
La hidromorfon como su fármaco original, no se acumula
de forma importante en pacientes en hemodiálisis. Por el contrario,
un metabolito activo, la hidromorfona-3-glucurónido, se acumula
rápidamente entre los tratamientos mediante diálisis, aunque parece
que se elimina forma eficaz durante la hemodiálisis. Con una moni-
torización cuidadosa se puede utilizar de forma segura hidromorfona
en pacientes en diálisis. Sin embargo, se debe utilizar con precaución en
pacientes con una TFG menor de 30ml/min que aún no hayan ini-
ciado la diálisis o a los que se haya retirado de la misma.
Anestésicos inhalatorios
Todos los anestésicos inhalados (v. caps. 10, 11 y 14) se biotrans-
forman en cierta medida, y los productos no volátiles del metabo-
lismo se eliminan casi totalmente por el riñó Sin embargo, la
reversión de los efectos sobre el SNC de los anestésicos inhala-
dos depende de la excreción pulmonar, por lo que el deterioro de
la función renal no debería alterar la respuesta a estos anestésicos.
Desde el punto de vista de la selección de un anestésico que no
fuera perjudicial en pacientes con deterioro leve o moderado de
la función renal, todos los anestésicos potentes modernos son
adecuados. El enflurano se biotransforma a fluoruro inorgánico,
aunque su concentración después de 2 a 4 horas de anestesia es
en promedio de tan sólo 19 mM en pacientes con nefropatía
leve a moderada, significativamente menor que el umbral
nefrotóxico de 50 mM, que se ha descrito con frecuencia después
de la administración de metoxifluran . Esta concentración
de fluoruro no debería producir una reducción adicional de
la función renal. La concentración de fluoruro después del
isoflurano aumenta en sólo 3 a 5m y en sólo 1 a 2 m M después
del halotan , por lo que estos anestésicos no tienen potencial
nefrotóxico.
El desflurano y el sevoflurano, dos nuevos anestésicos
inhalatorios, son notablemente diferentes en cuanto a su estabili-
dad molecular y su biotransformación. El desflurano es muy estable
y resiste a la degradación con cal sodad y por el hígado.
La concentración media de fluoruro inorgánico después de una
exposición a 1 concentración alveolar mínima (MAC)-hora de des-
flurano fue menor que 1 mmol/ Se ha confirmado la seguridad
del desflurano en pacientes con insuficiencia rena Además,
índices más sensibles de función renal (concentración urinaria de
proteínas de unión al retinol y b-N -acetilglucosaminidasa) no
mostraron datos de lesión renal. La exposición prolongada al des-
flurano (7 MAC-horas) se ha asociado a una función renal
norma
El sevoflurano no es muy estable. La cal sodada hace que se
descompong y se biotransforma en el hígado. Se han descrito
concentraciones plasmáticas de fluoruro inorgánico próximas a
las concentraciones tóxicas (50 mmol/l después de la inhalación
prolongada de sevoflurano. Sin embargo, no se encontraron datos
de cambios evidentes de la función renal en seres humano En
un estudio se utilizó sevoflurano a un flujo bajo (1 l/min), y no
hubo relación entre el compuesto A y la función renal.
Los anestésicos inhalados producen una disminución
transitoria y reversible de la función renal. Hay disminución de
TFG, flujo sanguíneo renal, diuresis y excreción urinaria de sodio
. Los probables mecanismos incluyen disminución del
flujo sanguíneo renal, pérdida de la autorregulación renal, factores
neurohumorales (p. ej., hormona antidiurética, vasopresina, renina)
y respuestas neuroendocrinas. Aunque se ha demostrado que la
mayoría de los anestésicos inhalados reduce la TFG y la excreción
urinaria de sodio, sus efectos sobre el flujo sanguíneo renal han
dado resultados contradictorios, que se pueden explicar por dife-
rencias en la metodología experimental. Los datos indican que el
flujo renal se mantiene con halotano, isoflurano y desfluran ,
pero disminuye con enflurano y sevofluran .
Anestesia y los sistemas renal y genitourinario 1879 55
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
Tabla 55-8Fármacos que se utilizan o encuentran en la práctica de la
anestesia que dependen significativamente de la eliminación renal
Completamente dependientes Parcialmente dependientes
Digoxina, inotrópicos (se utilizan
con frecuencia; en la
insuficiencia renal crónica está
indicada la monitorización de la
concentración sanguínea)
Anestésicos i.v.: barbitúricos
Otros: aminoglucósidos, vancomicina,
cefalosporinas y penicilinas
Relajantes musculares: pancuronio
Anticolinérgicos: atropina, glucopirrolato
Inhibidores de la colinesterasa:
neostigmina, edrofonio
Otros: milrinona, hidralazina, cicloserina,
sulfonamidas y clorpropamida