Miller Anestesia

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Glucosa
La glucosa se filtra libremente en el glomérulo y posteriormente es
reabsorbida en el túbulo proximal. La glucosuria indica que se ha
superado la capacidad de los túbulos renales de reabsorber glucosa
por una cantidad anormalmente elevada de glucosa, y habitual-
mente es indicativa de diabetes mellitus. También puede haber
glucosuria en pacientes hospitalizados sin diabetes que reciben
infusiones intravenosas de glucosa.
Pruebas diagnósticas adicionales
Análisis de orina y aspecto
Las observaciones macroscópica y microscópica de la orina y de
su sedimento, junto a la determinación del pH, la gravedad espe-
cífica, el contenido en proteínas y el contenido en glucosa de la
orina, son algunas de las pruebas de laboratorio más extendidas,
económicas e informativas. El aspecto macroscópico de la orina
puede indicar la presencia de hemorragia o infección en el aparato
genitourinario. El estudio microscópico del sedimento urinario
puede mostrar cilindros, bacterias y diversas formas celulares, y
aporta información diagnóstica en pacientes con nefropatía.
Electrólitos séricos y urinarios
pH y gasometría. Cuando se sospecha una alteración de la
función renal se debe determinar la concentración de sodio,
potasio, cloruro y bicarbonato. Sin embargo, los resultados de estas
pruebas habitualmente siguen siendo normales hasta que hay insu-
ficiencia renal franca, y no se produce hiperpotasemia hasta que
los pacientes están urémico . La medición de la excreción urinaria
de sodio o de cloruro es especialmente útil cuando se intenta dife-
renciar entre las causas de hiponatremia, como la que se ve en la
contracción de volumen (por disminución del volumen circulato-
rio total o disminución del volumen de sangre arterial efectivo), de
enfermedades asociadas a aumento de la pérdida de sal, como
síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética,
nefropatía con pérdida de sal o insuficiencia suprarrena Si hay
una nefropatía significativa, los pacientes que consumen una dieta
rica en proteínas animales pueden tener acidosis metabólica.
Electrocardiograma. El electrocardiograma (v. cap. 24) refleja
los efectos tóxicos del exceso de potasio mejor que la determina-
ción de la concentración sérica de potasio.
Estudios de imagen
Tomografía computarizada de los riñones. La tomografía
computarizada (TC) de los riñones, los uréteres y la vejiga con
protocolo de litiasis se ha convertido en el estudio de elección para
la detección de cálculos renales debido a su capacidad de detectar
cálculos de todos los tipos, incluyendo cálculos de ácido úrico y
cálculos no obstructivos en el uréter. Las masas en el riñón se
pueden evaluar con TC con contraste o ecografía rena .
Angiografía por tomografía computarizada. La angio-
grafía por TC se utiliza para evaluar la estenosis de arteria renal y
se está convirtiendo rápidamente en un estudio útil. Aunque es
comparable a la angiografía por resonancia magnética como
prueba no invasiva, precisa el uso de un medio de contraste yodado,
lo que puede producir disfunción renal en pacientes con nefropatía
crónic .
Resonancia magnética con angiografía por resonancia
magnética. La resonancia magnética (RM) con angiografía por
resonancia magnética ha revolucionado la evaluación de las enfer-
medades renovasculares. Esta prueba es muy sensible, aunque tiende
a sobrestimar el grado de estenosis. Su exactitud en la detección de
displasia fibromuscular como causa de estenosis de la arteria renal
no se ha validado bien. La RM también se puede utilizar para evaluar
las masas renales. Las principales ventajas de la RM son que es una
prueba no invasiva y que no precisa un medio de contraste
yodado.
Manifestaciones fisiopatológicas
importantes de la insuficiencia renal
crónica (v. también
Hipervolemia
El contenido corporal total de Na+ y de H2O aumenta en la insufi-
ciencia renal crónica (IRC , aunque este aumento puede no ser
clínicamente evidente hasta que la TFG está reducida hasta niveles
muy bajos. La expansión de volumen habitualmente se asocia a
aumento de peso, y se encubre por la pérdida simultánea de masa
corporal magra. La combinación de diuréticos del asa con metola-
zona, que actúa inhibiendo el cotransportador de Na-Cl del túbulo
contorneado distal, puede superar la resistencia a los diuréticos.
Acidosis
Aunque la orina se puede acidificar normalmente en la mayoría de
los pacientes con IRC, estos pacientes tienen menor capacidad de
producir amoníaco. En las primeras fases los aniones orgánicos
acompañantes se excretan por la orina, y la acidosis metabólica es
de la variedad con hiato aniónico elevado. Sin embargo, en la insu-
ficiencia renal avanzada puede aparecer un «hiato aniónico» bastante
grande (hasta aproximadamente 20mmol/l), con disminución recí-
proca de la concentración plasmática de HCO 3
−. Esta acidosis habi-
tualmente se corrige con hemodiálisis. Aunque la acidosis está bien
compensada en la IRC moderada, los pacientes pueden tener acido-
sis e hiperpotasemi en el período postoperatorio ).
Hiperpotasemia
La cantidad diaria aproximada de K+ filtrada es de 700 mmol. La
mayor parte de esta carga filtrada se reabsorbe en los segmentos
tubulares, y la mayor parte del K+ excretado en la orina final refleja
los fenómenos que regulan el manejo del K + al nivel del túbulo
colector cortical y distalmente. La excreción de K+ en el tubo diges-
tivo está aumentada en pacientes con IRC. Sin embargo, se puede
precipitar la aparición de hiperpotasemia en muchas situaciones
Anestesia y los sistemas renal y genitourinario 1877 55
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
Tabla 55-5Enfermedades que afectan a la creatinina sérica
independientemente de la tasa de filtración glomerular
Enfermedad Mecanismo
Enfermedades/situaciones que producen elevación
Cetoacidosis Cromógeno distinto a la creatinina
Cefalotina, cefoxitina Cromógeno distinto a la creatinina
Flucitosina Cromógeno distinto a la creatinina
Otros fármacos: ácido acetilsalicílico,
cimetidina, probenecid, trimetoprima
Inhibición de la secreción tubular de
creatinina
Enfermedades/situaciones que producen disminución
Edad avanzada Disminución fisiológica de la masa
muscular
Caquexia Disminución patológica de la masa
muscular
Hepatopatía Disminución de la síntesis hepática
de creatinina y caquexia