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Flujo sanguíneo renal
Los riñones reciben aproximadamente el 15-25% del gasto
cardíaco total, o 1 a 1,25 l de sangre por minuto a través de las
arterias renales, dependiendo del estado del cuerpo. La mayor
parte de la sangre la recibe la corteza renal, y sólo el 5% del gasto
cardíaco fluye hacia la médula renal, lo que hace que las papilas
renales sean vulnerables a las lesiones isquémicas. El flujo sanguí-
neo renal está regulado por diversos mecanismos que controlan
la actividad del músculo liso vascular y alteran la resistencia vas-
cular. El tono simpático de los vasos renales aumenta durante el
ejercicio para derivar flujo sanguíneo renal hacia el músculo
esquelético que hace ejercicio; de forma similar, los vasos sanguí-
neos renales se relajan durante la situación de reposo del cuerpo.
La estimulación simpática por la cirugía puede aumentar la resis-
tencia vascular y reducir el flujo sanguíneo renal, mientras que los
anestésicos pueden reducir el flujo sanguíneo renal por una reduc-
ción del gasto cardíaco.
Los capilares glomerulares se encuentran entre las arterio-
las aferentes y las arteriolas eferentes. Los capilares glomerulares
son sistemas de alta presión, mientras que los capilares peritubu-
lares son sistemas de baja presión. En consecuencia, los capilares
glomerulares son un sistema de filtrado de líquido, mientras
que los capilares peritubulares son un sistema de absorción de
líquido. Los vasos rectos, una porción especializada de los capila-
res peritubulares que se forma desde las arteriolas eferentes,
son importantes en la formación de orina concentrada mediante
un mecanismo de contracorriente. Un mecanismo intrínseco
que produce vasodilatación y vasoconstricción de las arteriolas
aferentes renales regula la autorregulación del flujo sanguíneo
renal. Una disminución de la tensión arterial media también
reduce el flujo sanguíneo renal y finalmente afecta a la tasa de
filtración glomerular (TFG) cuando la presión disminuye hasta
menos de 60 mmHg. Una presión arterial media baja de forma
persistente pero por encima de 60 mmHg afecta al flujo sanguíneo
renal, pero no afecta a la TFG debido al mecanismo intrínseco de
autorregulación (
fig. 55-3 ). La autorregulación mantiene la tensión
arterial media entre 60 y 160 mmHg en riñones intactos y des
nervado
s 3 .Aunque el conocimiento de la neuroanatomía y del flujo san-
guíneo renal es esencial para aplicar una anestesia adecuada, también es importante un conocimiento exhaustivo de
la fisiología y la farmacología renales. Los pacientes sometidos
a cirugía genitourinaria con frecuencia tienen nefropatía mecánica
o funcional. Los anestésicos y la cirugía pueden alterar sig
nificativamente la función renal. Por el contrario, la disfunción
renal afecta significativamente a la farmacocinética y la farmaco-
dinámica de los anestésicos y de los fármacos complementarios.
Más adelante se analiza la evaluación de un paciente con ne
fropatía.
Anestesia en pacientes
con nefropatía
Evaluación de la función renal
Las nefropatías se pueden descubrir de forma casual durante
una evaluación médica sistemática, o los pacientes pueden consul-
tar con datos de disfunción renal, como hipertensión, edema,
náuseas y hematuria (v. cap. 8). El abordaje inicial en ambas
situaciones debe ser evaluar la causa y la gravedad de las alteracio-
nes renales. En todos los casos, esta evaluación incluye: 1) una
estimación de la duración de la enfermedad, 2) un análisis
de orina completo y 3) una evaluación de la TFG. La anamnesis
y la exploración física, aunque tienen la misma importancia,
son variables entre los distintos síndromes renales; los síntomas
y signos específicos se analizan en las secciones sobre cada
enfermedad. Se realiza una categorización diagnóstica adicional
según la distribución anatómica: enfermedad prerrenal, enferme-
dad posrenal y enfermedad renal intrínseca. La enfermedad
renal intrínseca se puede subdividir en alteraciones glomerula-
res, tubulares, intersticiales y vasculares. A continuación se des
criben las pruebas de laboratorio útiles para evaluar la función
renal
( tabla 55-2 ).
Función glomerular
Tasa de filtración glomerular
La TFG es la mejor medida de la función glomerular. La TFG
normal es de aproximadamente 125ml/min. Sin embargo, no se
ven manifestaciones de reducción de la TFG hasta que ha dismi-
nuido hasta el 50% del valor normal. Cuando la TFG disminuye
hasta el 30% de lo normal se produce una fase de insuficiencia renal
moderada. Los pacientes están asintomáticos y únicamente tienen
datos bioquímicos de disminución de la TFG (es decir, aumento
de la concentración sérica de urea y creatinina). Buscando de
manera cuidadosa habitualmente se encuentran otras alteraciones
como nicturia, anemia, pérdida de energía, disminución del apetito
y alteraciones del metabolismo del calcio y el fósforo.
A medida que sigue disminuyendo la TFG se instaura una
fase de insuficiencia renal grave. Esta fase se caracteriza por mani-
festaciones clínicas profundas de uremia y alteraciones bioquími-
cas como acidosis, sobrecarga de volumen y manifestaciones
neurológicas, cardíacas y respiratorias. En las fases de insuficiencia
renal leve y moderada un estrés clínico asociado puede reducir aún
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Anestesia por subespecialidades en el adulto
IV
Figura 55-3
Autorregulación del flujo sanguíneo renal (FSR) y la tasa de
filtración glomerular (TFG). Se muestra la relación entre FSR, TFG y tasa de
flujo urinario (TFU) y la presión arterial renal media en perros a medida que
la presión arterial renal varía desde 20 hasta 280 mmHg. Se observa
autorregulación del FSR y de la TFG entre aproximadamente 80 y
180 mmHg.
(Reproducida de Hemmings HC: Anesthetics, adjuvants and drugs
and the kidney.
En
Malhotra V [ed.]:
Anesthesia for Renal and Genitourinary
Surgery.
Nueva York, McGraw-Hill, 1996, pág. 18.)