Miller Anestesia

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Excepto cuando se utilizan litotrictores piezoeléctricos o
litotrictores con una energía muy baja de las ondas de choque, la
intervención es dolorosa y precisa alguna forma de anestesia. Las
ondas de choque producen dolor punzante súbito en el punto de
entrada en el flanco, junto a una sensación de molestia visceral
profunda por presión.
Aunque las ondas de choque atraviesan la mayor parte de
los tejidos con relativamente pocos impedimentos, sí producen
lesión hística, cuya magnitud depende del tejido expuesto y de la
energía de las ondas de choque. Son frecuentes los hematomas
cutáneos y las equimosis en el punto de entrada en el flanco. Puede
producirse un hematoma doloroso en los músculos del flanco. Casi
siempre se produce hematuria al final de la intervención, que se
debe a la lesión endotelial del riñón y el uréter producida por las
ondas de choque. Es necesaria una hidratación adecuada para
evitar la retención de coágulos. Una disminución importante del
hematocrito en el postoperatorio debe plantear la sospecha de un
gran hematoma perinéfrico. Se han observado hemorragias pun-
teadas en el estómago y el intestino, y esta lesión podría ser res-
ponsable de la distensión abdominal, las náuseas y los vómitos en
algunos pacientes.
El tejido pulmonar es especialmente susceptible a las lesiones
por las ondas de choque. El aire atrapado en los alveolos presenta la
clásica interfase agua (tejido)-aire a la onda de choque y produce
disipación de la energía con rotura alveolar y hemoptisis. Se ha
descrito hemoptisis masiva y muerte por lesión pulmonar en anima-
les de laboratorio después de una única exposición del tórax a una
onda de choqu . Se ha descrito hemoptisis inducida por la onda
de choque en un niño y una contusión pulmonar con hipoxemia
potencialmente mortal en un adult . Los niños tienen mayor
probabilidad de tener lesiones pulmonares por las ondas de choque
debido a la menor distancia entre las bases pulmonares y los riñones
que en los adultos. Se recomienda colocar una lámina o un tablero
de Styrofoam debajo de la espalda en los niños para proteger las
bases pulmonares de las ondas de choque durante la LEO .
Las arritmias cardíacas inducidas por las ondas de choque,
descritas previamente en el 10-14% de los pacientes sometidos a
litotricia, son muy infrecuentes en la actualida . Se piensa que
estas arritmias se deben al estrés mecánico sobre el sistema de
conducción que ejercen las ondas de choque. El intrincado sistema
de apantallamiento del litotrictor garantiza que sean poco proba-
bles las arritmias inducidas por la corriente. Se han descrito extra-
sístolesauricularesyventriculares,fibrilaciónauricularytaquicardia
supraventricular y ventricula . Son frecuentes los artefactos en
el electrocardiograma. Los artefactos y las arritmias habitualmente
desaparecen cuando finaliza la litotricia. Sin embargo, en ocasiones
las arritmias pueden persistir y precisar tratamiento.
Cambios fisiológicos durante la litotricia por inmersión
La inmersión en agua con el litotrictor Dornier HM-3 produce
cambios significativos de los sistemas cardiovascular y respiratorio
(tabla 55-16). Los cambios cardiovasculares incluyen aumento del
volumen sanguíneo central con aumento de la presión venosa central
y la presión arterial pulmona Weber y cols observaron que
los aumentos de la presión venosa central y la presión arterial pul-
monar se correlacionaban directamente con la profundidad de la
inmersión. La posición en sedestación, junto a la anestesia general o
epidural, tendería a producir acumulación periférica y disminución
del retorno venoso. Se ha documentado una disminución del gasto
cardíaco y aumento de la resistencia vascular sistémica durante la
litotricia por inmersión con anestesia genera . Los cambios respi-
ratorios con la inmersión hasta las clavículas son significativos; la
capacidad residual funcional y la capacidad vital se reducen en un
20-30%, se ha demostrado que aumenta el flujo sanguíneo
pulmona , y las fijaciones abdominales tensas y la presión
hidrostática del agua sobre el tórax llevan a un patrón respiratorio
superficial y rápido característic . Es más probable que haya des-
equilibrio de ventilación-perfusión e hipoxemia. Los efectos renales
de la inmersión incluyen diuresis, natriuresis y kaliuresis. Hay dismi-
nución de la hormona antidiurética y de las prostaglandinas renales.
La temperatura del baño de agua puede producir cambios profundos
de la temperatura del paciente. Esta transferencia térmica aumenta
aún más por la vasodilatación que produce la anestesia general o
epidural. Se han descrito tanto hipotermia como hipertermi .
Opciones anestésicas para la litotricia
Los regímenes anestésicos que se han utilizado con éxito para la
litotricia incluyen anestesia general, anestesia epidural, anestesia
raquídea, infiltración del flanco con o sin bloqueos intercostales, y
analgesia-sedación, incluyendo analgesia controlada por el pacien-
t La anestesia general ofrece las ventajas de inicio rápido y
control del movimiento del paciente. Se pueden controlar los pará-
metros ventilatorios para reducir el movimiento de los cálculos con
la respiración. Las desventajas incluyen la probabilidad de lesión
posicional y la dificultad para transportar a un paciente anestesiado
a otra localización si llegan a ser necesarias intervenciones
complementarias.
La anestesia epidural ofrece la ventaja de que un paciente
despierto puede colaborar con los traslados, lo que reduce la pro-
babilidad de lesiones. Con la anestesia epidural utilizando la
pérdida de la resistencia al aire para identificar el espacio epidural
sólo se debe inyectar la menor cantidad de aire necesaria. El aire
en el espacio epidural ofrece una interfase y produce disipación de
la energía de las ondas de choque y lesión hística local. Korbon y
cols encontraron disminución de la distensibilidad epidural y
del dolor por la inyección con la repetición de la anestesia epidural
para litotricias sucesivas en sus pacientes. En experimentos en
animales pudieron demostrar la lesión del tejido epidural después
de la inyección de aire y la exposición a las ondas de choqu Sin
embargo, es tranquilizador que en la mayoría de las litotricias
realizadas con anestesia epidural en todo el mundo la lesión neu-
rológica no ha sido un problem
La principal desventaja de la anestesia epidural es su lento
inicio. La anestesia raquídea es una alternativa razonable con su
inicio rápido. Sin embargo, la incidencia de hipotensión (el paciente
está en sedestación para el tratamiento) es mayor. En una serie, la
incidencia de hipotensión con anestesia general, epidural y raquí-
dea fue del 13%, 18% y 27%, respectivament . La infiltración
anestésica local del flanco con o sin bloqueo intercostal ofrece una
anestesia adecuada cuando se combina con sedación intravenosa,
y evita la hipotensió Muchos anestesiólogos han utilizado con
éxito la analgesia-sedación por vía intravenos
Nuevos litotrictores
Los nuevos litotrictores no tienen baño de agua y tienden a ser
mesas multifuncionales que permiten la realización de otras inter-
venciones, como cistoscopia e implantación de endoprótesis, sin
Anestesia y los sistemas renal y genitourinario 1891 55
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
Tabla 55-16Cambios debidos a la inmersión durante la litotricia
Cardiovasculares Aumento Volumen sanguíneo central
Aumento Presión venosa central
Aumento Presión arterial pulmonar
Respiratorios Aumento Flujo sanguíneo pulmonar
Disminución Capacidad vital
Disminución Capacidad residual funcional
Disminución Volumen circulante
Aumento Frecuencia respiratoria