Miller Anestesia

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mover al paciente de la mesa. Las ondas de choque están muy
enfocadas, por lo que producenmenos dolor en el punto de entrada,
y la analgesia y la sedación intravenosas son el pilar de la anestesia
con estos nuevos litotrictores. Otras intervenciones que pueden ser
necesarias, como cistoscopia, manipulación del cálculo o implan-
tación de una endoprótesis, modifican las necesidades anestésicas.
Muchos de estos nuevos litotrictores tienen una zona focal mucho
más pequeña para las ondas de choque. Es incluso más necesario
obtener una analgesia y una sedación adecuadas, para que el movi-
miento de los cálculos con la respiración esté limitado a la zona
focal. La mayor parte de las combinaciones de analgesia-sedación
son adecuadas. Se ha utilizado incluso analgesia controlada por el
paciente con alfentanilo y una combinación de propofol y
alfentanil Muchos centros utilizan de forma habitual aneste-
sia general con anestésicos inhalatorios o intravenosos de acción
corta y para la ventilación emplean una mascarilla laríngea.
Contraindicaciones
La gestación y los trastornos hemorrágicos no tratados son las
únicas contraindicaciones a la litotricia. En las mujeres en edad
fértil se debe tener una prueba de gestación documentada negativa
antes de la litotricia. Se deben realizar pruebas de coagulación
estándar, como recuento plaquetario, tiempo de protrombina y
tiempo de tromboplastina parcial. Ya no se considera que los mar-
capasos, los desfibriladores automáticos implantables (DAI), el
aneurisma de la aorta abdominal, las prótesis ortopédicas y la
obesidad sean contraindicaciones.
Se puede tratar de forma segura a pacientes con marcapasos
si el marcapasos está implantado en la región pectoral y se obser-
van las siguientes precauciones (v. cap. 33 Se debe establecer
la posibilidad de programar el marcapasos antes del tratamiento, y
se debe cambiar el marcapasos a un modo de no a demanda para
el caso de que las ondas de choque interfieran con la función del
marcapasos. Se debe disponer de métodos alternativos de estimu-
lación. Aunque la mayoría de los marcapasos localizados en la
región pectoral está a una distancia segura del trayecto de la onda
de choque, algunos se pueden dañar. Weber y cols examinaron
43 marcapasos diferentes y encontraron que se vieron afectados
tres. Los marcapasos bicavitarios tienden a ser más sensibles a las
interferencias. El tratamiento se debe iniciar a un nivel de energía
muy bajo y se debe aumentar gradualmente mientras se observa la
función del marcapasos.
Los fabricantes de los DAI y los litotrictores en general con-
sideran que la implantación de un DAI es una contraindicación a
la litotricia. Sin embargo, se ha tratado con éxito con litotricia a
pacientes con DA Los DAI transvenosos son menos preocu-
pantes que los antiguos desfibriladores implantados por vía abdo-
minal.LosdispositivosdeDAIsedebendesconectarinmediatamente
antes de la litotricia y se deben reactivar inmediatamente después
del tratamient
Se ha tratado de forma segura a pacientes con aneurismas
aórticos pequeños siempre que el cálculo no esté cerca del aneu-
risma. Las prótesis ortopédicas, como las prótesis de cadera e
incluso las barras de Harrington, no son problemáticas si no están
en el trayecto de la onda de choque, como ocurre habitualmente.
La colocación de los pacientes obesos puede ser problemática en
ocasiones. Aparte de presentar retos anestésicos en relación con la
obesidad, en los pacientes con obesidad extrema puede ser muy
difícil enfocar el haz en el cálculo, y es frecuente suspender la
intervención en estos pacientes por imposibilidad de llevar el
cálculo renal a la zona focal F2. Es prudente intentar el enfoque del
cálculo antes de administrar cualquier anestésico en esta población
de riesgo elevado. Con los nuevos litotrictores puede ser necesario
colocar a algunos de estos pacientes en decúbito prono, posición
que pueden no tolerar de forma segura.
Cirugía radical en urología
La cirugía radical es cada vez más frecuente en el quirófano de
urología con la introducción de nefrectomía radical, cistectomía
radical y prostatectomía retropúbica radical. Las características
comunes incluyen intervenciones prolongadas, hemorragia aso-
ciada súbita y significativa, y atención a la conservación de la
función renal. Con la nefrectomía radical, los cambios cardiorres-
piratorios significativos relacionados con la colocación sobre el
flanco son preocupantes. Las modificaciones respiratorias incluyen
disminución de la distensibilidad torácica, del volumen circulante,
de la capacidad vital y de la capacidad residual funcional. La ate-
lectasia en la zona inferior es frecuente y puede producir hipoxe-
mia. Puede producirse neumotórax, que puede tener consecuencias
respiratorias y hemodinámicas significativas durante la operación.
Es frecuente ver disminución de la tensión arterial cuando se
coloca el apoyo renal debajo del flanco. Esta disminución habitual-
mente se debe a la compresión de la vena cava inferior. Además, la
compresión de la vena cava por el hígado y el desplazamiento
mediastínico pueden reducir aún más el retorno venoso y el
volumen sistólico. Pueden producirse neuropatías del plexo cervi-
cal, el plexo braquial y el nervio peroneo común por distensión o
compresión de los nervios en decúbito lateral.
Nefrectomía radical por carcinoma de células renales
La neoplasia maligna más frecuente del riñón es el carcinoma de
células renales; entre el 85 y el 90% de todas las masas sólidas
renales son carcinomas de células renale Como el carcinoma
de células renales es refractario a la quimioterapia y la radioterapia,
la resección quirúrgica y la ablación pueden ser un tratamiento
curativo de la enfermedad localizada (tabla 55-17). Más reciente-
mente, la resección de la glándula suprarrenal ipsilateral se ha
reservado a pacientes con lesiones grandes en el polo superior o
cuando la glándula suprarrenal está aumentada de tamaño o parece
anorma Se plantea la nefrectomía parcial (cirugía conservadora
de nefrona) en pacientes con lesiones pequeñas o con tumores
bilaterales, y en pacientes con riesgo por otras enfermedades, como
diabetes o hipertensió
En el 5-10% de los pacientes del tumor se extiende hasta
la vena renal, la vena cava inferior y la aurícula derecha. La
extensión del tumor hasta la vena cava inferior y la aurícula
se produce con más frecuencia en el carcinoma de células renales
derecho. En estos pacientes se pueden producir varios proble-
mas que van desde insuficiencia circulatoria por oclusión
1892  Anestesia por subespecialidades en el adulto IV
Tabla 55-17Implicaciones anestésicas de la nefrectomía radical por tumores
El 85-90% se realiza por cáncer de células renales
En el 5-10% de extensión a la VCI y a la aurícula derecha
Acceso i.v. de calibre grueso, catéter A, catéter en la VYI (preferiblemente
en el lado izquierdo si está afectada la VCI)
Síndrome paraneoplásico
Hipercalcemia, eosinofilia; aumento de prolactina, eritropoyetina y
glucocorticoides
Varones > mujeres
Habitualmente asociado a antecedente de tabaquismo crónico
AC, EPOC
Insuficiencia renal
AC, arteriopatía coronaria; EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica;
VCI, vena cava inferior; VYI, vena yugular interna.