Miller Anestesia

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Priapismo
El priapismo es una erección dolorosa, patológica y prolon-
gada producida por ingurgitación y trombosis de las venas de la
pelvis. Se ve en pacientes con neoplasias malignas metastási-
cas, como cáncer pancreático y leucemia, traumatismo pélvico,
enfermedad drepanocítica y traumatismo medular. El priapismo
también puede estar producido por patología de los cuerpos
cavernosos y por alteraciones neurovasculares locales. Se debe
iniciar un tratamiento rápido para controlar el dolor y evitar
la posterior impotencia por fibrosis de los cuerpos cavernosos. La causa del priapismo puede ser importante para definir
el tratamiento. El priapismo por enfermedad drepanocítica se
trata con hidratación, alcalinización y transfusión de sangre
para aumentar la hemoglobina por encima de 10mg/dl. El pria-
pismo asociado a la leucemia responde a la radioterapia. Se reco-
mienda la inyección intracorpórea de fenilefrina en casos
seleccionados de priapismo. Se recomienda el inicio escalonado
de los analgésicos, desde AINE hasta opiáceos. En casos de dolor
intenso está justificada la administración parenteral de morfina o
de hidromorfona.
La enfermedad de Peyronie es una enfermedad incapaci-
tante desde el punto de vista sexual que produce dolor peneano
intenso durante las relaciones sexuales debido a la curvatura. El
tratamiento de elección es la cirugía, con AINE para el dolor.
Dolor genital femenino
La vulvodinia es una enfermedad dolorosa crónica de causa des-
conocida que se asocia a inactividad o disfunción sexual, depresión,
ansiedad y conducta obsesiva. La vestibulitis se caracteriza por
penetración dolorosa durante el coito. Es más frecuente en mujeres
blancas y es resistente a la mayoría de los tratamientos médicos. Se
ha descrito cierto éxito con los antidepresivos tricíclicos y los anti-
histamínicos. El tratamiento con calor (baños de asiento) también
es útil.
La dismenorrea crónica es una enfermedad dolorosa grave
producida por hipercontractilidad del músculo uterino durante la
menstruación. La supresión de la ovulación y los AINE son eficaces
debido a su efecto antiprostaglandínico. Se puede plantear la neu-
rectomía presacra como último recurso cuando hayan fracasado
otras opciones.
La contracción incoordinada de los músculos del suelo de la
pelvis (elevador del ano, pubococcígeo y transverso profundo del
perineo) produce vaginismo. Produce espasmos extremos y dis-
función sexual dolorosa. Factores psicológicos, como una educa-
ción sexual rígida y una experiencia sexual traumática, refuerzan
de forma inadvertida el espasmo vaginal. El tratamiento supone la
corrección de cualquier enfermedad física y después la modifica-
ción conductual, que incluye técnicas de desensibilización.
La dispareunia se define como el dolor genital recurrente y
persistente antes o después de las relaciones sexuales; se puede
deber a infección, traumatismo o ausencia de lubricación. El tra-
tamiento incluye psicoterapia y desensibilización sistémica.
El dolor pélvico crónico también se conoce como conges-
tión pélvica, fibrosis pélvica, neurodinia pélvica y síndrome
simpático pélvico. El dolor con frecuencia es multifactorial y
precisa un abordaje multidisciplinar que incluya psicoterapia, fár-
macos e inyecciones en los puntos gatillo. En casos seleccionados
los bloqueos de las raíces nerviosas y el tratamiento con opioides
del neuroeje son prometedores. La enfermedad metastásica del
cuello uterino y del útero puede producir un síndrome de dolor
vulvovaginal intenso y precisa tratamiento intensivo con opioides
y adyuvante
Papel de los bloqueos simpáticos
Las vísceras pélvicas en varones y mujeres (los órganos
urogenitales, el colon y el recto) están inervadas por fibras aferen-
tes procedentes de la cadena simpática lumbar. El dolor
pélvico producido por enfermedades inflamatorias o por cáncer
se puede aliviar mediante interrupción de las vías simpáticas
bilaterale lo cual se puede conseguir con un bloqueo
del plexo hipogástrico superior (v. El plexo hipogás-
trico superior es una estructura retroperitoneal formada por
la confluencia de las cadenas simpáticas lumbares bilaterales;
está situado entre el cuerpo de las vértebras L5 y S1. Se
realiza interrupción del ganglio impar para actuar sobre el
dolor somático y simpático mixto que se origina en el extremo
distal de la uretra, la vulvar, el perineo y el tercio distal de la
vagina.
Consideraciones generales
Las consideraciones generales sobre el tratamiento del dolor
genitourinario siguen los mismos principios del tratamiento del
dolor en otras localizaciones. Para el dolor agudo no maligno
el tratamiento médico es la primera elección. Están indicados
fármacos narcóticos y no narcóticos, como paracetamol, ácido
acetilsalicílico y AINE, para el control del dolor agudo. Los
antidepresivos tricíclicos (amitriptilina y nortriptilina) son con
frecuencia la primera elección para el dolor neuropático. El dolor
neuropático difícil puede responder bien a la combinación de
antidepresivos tricíclicos y anticonvulsivos (gabapentina y
pregabalina). Cuando no es posible la administración oral, se
deben administrar narcóticos por vía parenteral. La analgesia epi-
dural controlada por el paciente y la infusión epidural continua
producen analgesia segmentaria relacionada con la dosis e impiden
la atelectasia. El uso de narcóticos lipófilos o hidrófilos depende
del nivel segmentario de colocación del catéter epidural. La
analgesia intravenosa controlada por el paciente debe ser la
siguiente opción. Se debe evitar la meperidina y la morfina
en pacientes con deterioro de la función renal debido a la prolon-
gada semivida de los metabolitos. Se pueden acumular normepe-
ridina, un metabolito de la meperidina que reduce el umbral
convulsivo e induce excitabilidad del SNC, y morfina-6-glucuró-
nido y morfina-3-glucurónido, metabolitos de la morfina que
pueden potenciar la sedación y la depresión respiratoria en pacien-
tes con insuficiencia renal. Se recomienda la hidromorfona,
un opioide semisintético, en pacientes con insuficiencia renal,
debido a la ausencia de metabolitos identificables. El efecto anti-
prostaglandínico de los AINE afecta a la regulación del flujo san-
guíneo renal en pacientes susceptibles. Se debe monitorizar
adecuadamente la función renal de los pacientes que precisen
AINE de forma crónica.
En la figura 55-5 se muestra un algoritmo para el trata-
miento del dolor basado en el abordaje escalonado recomendado
por la Organización Mundial de la Salud para el tratamiento de los
síndromes de dolor maligno. Las técnicas intervencionistas son
una parte integral del control del dolor en los síndromes de dolor
crónico no maligno y maligno. La infusión epidural continua de
opioides produce una fluctuación mínima de la concentración del
fármaco en el líquido cefalorraquídeo. Antes de plantearse un
catéter epidural tunelizado se debe tratar de forma intensiva el
dolor con preparados de morfina de liberación sostenida, meta-
dona y parches transdérmicos de fentanilo para optimizar las nece-
sidades de medicamentos. Si persiste el dolor intratable a pesar del
tratamiento sistémico intensivo con opioides y tratamiento farma-
cológico adyuvante, se debe plantear el tratamiento con un sistema
1896  Anestesia por subespecialidades en el adulto IV