Miller Anestesia

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1902 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV
Anestésicos volátiles
Los anestésicos volátiles afectan al flujo sanguíneo hepático de forma
variable, mientras que los anestésicos intravenosos y los opiáceos
tienen un impactomenos significativo, aunque su propensión a alterar
el flujo sanguíneo hepático ha sido estudiada de forma menos exhaus-
tiva que la de los anestésicos inhalatorios. La interpretación de los
resultados clínicos y experimentales se ve más limitada aún por
numerosas variables, potencialmente confusas, que pueden influir en
el flujo sanguíneo y la función hepática, como por ejemplo las especies
animales estudiadas, la edad, el estado de la volemia intravascular,
el tipo de ventilación mecánica empleada, la posición corporal en el
momento de las mediciones fisiológicas, los procedimientos quirúr-
gicos simultáneos, los cambios en la presión arterial, el uso concomi-
tante de vasopresores y anestésicos locales y las alteraciones en las
concentraciones de hemoglobina y de oxígeno arterial. A pesar de
estas variables, pueden obtenerse conclusiones razonablemente
sólidas acerca del impacto y la relevancia clínica probable de los
anestésicos sobre la función hepática en pacientes sanos y cirróticos.
Se ha evaluado extensamente el impacto de los anestésicos
volátiles sobre el flujo sanguíneo hepático (incluidos el flujo hepá-
tico arterial y el venoso portal), el suministro de oxígeno y las
proporciones entre demanda y aporte de oxígeno al hígado para los
anestésicos volátiles más importantes, sobre todo en modelos expe-
rimentales de ratas y cerdos. Los datos disponibles de estudios en
seres humanos también respaldan los hallazgos de estas primeras
investigaciones experimentale Se han usado diversas técnicas de
medición para valorar el flujo sanguíneo hepático y el portal, aunque
el aclaramiento plasmático de verde de indocianina es el método
más utilizado para valorar el flujo sanguíneo hepático. La ecocar-
diografía transesofágica constituye una nueva herramienta de inves-
tigación que se ha empleado para evaluar el flujo hepático venoso,
aunque sólo puede considerarse como una medida indirecta de la
perfusión y oxigenación hepáticas. Una técnica novedosa que utiliza
sondas de Doppler pulsado implantadas en animales y en seres
humanos que van a someterse a colecistectomías, ha permitido
medir con precisión el flujo arterial y portal hepático . La mayoría
de los anestésicos disminuyen el flujo sanguíneo portal (FSP) debido
a una disminución del gasto cardíaco; sin embargo, el flujo sanguí-
neo hepático arterial (FSHA) puede aumentar, aunque con frecuen-
cia no lo suficiente como para restaurar el flujo sanguíneo hepático
total (FSHT) hasta valores normale . El FSHT es igual a la suma
del FSP y del FSHA. Un hallazgo consistente de la mayor parte de
los estudios ha sido una disminución de la presión arterial media
(PAM) y un descenso modesto del gasto cardíaco con todos los
anestésicos volátiles, aunque se ha registrado una disminución más
acusada del FSHT, el FSP y el FSHA con halotano y enflurano que
con isoflurano y sevoflurano . Estos cambios se
aplican generalmente a lo largo de un intervalo de concentraciones
alveolares mínimas (CAM). Los anestésicos volátiles también modi-
fican las resistencias vasculares hepáticas arteriales y portales en
grados variables, lo cual, cuando se asocia a descensos del gasto
cardíaco, la PAM y la actividad simpática mesentérica, modifica el
aporte vascular hepátic
Aunque todos los anestésicos volátiles actuales disminuyen la
PAM y el FSP, el halotano tiene un impacto mucho más intenso sobre
el FSHA. Parece que el halotano produce vasoconstricción del lecho
vascular arterial hepático, como lo demuestra el aumento en la resis-
tencia hepática arteria La videomicroscopia in vivo tras la exposi-
ción a halotano en ratas ha demostrado una disminución del flujo
sanguíneo en los sinusoides como resultado de una disminución del
diámetro sinusoidal, proporcionando de estemodo pruebas directas de
vasoconstricción a nivel microvascula Por el contrario, el isoflurano
aumentaba la velocidad del flujo en los sinusoides hepáticos y, de este
modo, preservaba el flujo sanguíneo en la microvasculatura en mayor
medida que el halotano o el enfluran Es interesante la demostración
por parte de Benumof y cols sobre una disminución notable del
FSHA tras la administración de halotano en dos pacientes durante una
arteriografía hepática; el flujo regresaba a valores normales 20 minutos
después de la interrupción de la anestesia con halotano.
El halotano disminuye también el suministro hepático de
oxígeno y la saturación venosa hepática del mismo
Estos cambios están relacionados con una disminución de la PAM
y con cambios más drásticos del gasto cardíaco cuando se adminis-
tra halotano que con cualquier otro anestésico voláti Gelman y
cols demostraron que durante el estrés quirúrgico en cerdos,
la anestesia con fentanilo o isoflurano, que disminuye la presión
Figura 56-1Impacto de halotano, enflurano, isoflurano y sevoflurano a
concentraciones alveolares mínimas (CAM) de 1,0 y 2,0 sobre el flujo
sanguíneo hepático total (FSHT) en perros. El FSHT descendió con
concentraciones progresivamente superiores de cada anestésico volátil. El
sevoflurano y el isoflurano tuvieron un efecto similar modesto sobre el FSHT,
mientras que el halotano produjo un descenso espectacular del FSHT, sobre
todo a exposiciones de 2 CAM. *Difiere del sevoflurano y del isoflurano para
valores comparables de CAM (p< 0,05). (Datos de Frink EJ, Morgan SE,
Coetzee A y cols.: The effects of sevoflurane, halothane, enflurane and
isoflurane on hepatic blood flow and oxygenation in chronically instrumented
greyhound dogs. Anesthesiology 76:85-90, 1992.)
Figura 56-2Impacto de halotano, enflurano, isoflurano y sevoflurano a
concentraciones alveolares mínimas (CAM) de 1,5 y 2,0 sobre el aporte
hepático arterial de oxígeno en perros con monitorización crónica. El
halotano produjo la mayor reducción del aporte de oxígeno arterial hepático,
mientras que el sevoflurano y el isoflurano tuvieron efectos insignificantes
sobre el aporte de oxígeno a cualquier concentración de CAM. *Difiere del
isoflurano y del sevoflurano para valores de CAM comparables (p< 0,05).
†Difiere del sevoflurano para valores de CAM comparables (p< 0,05). (Datos
de Frink EJ, MorganSE, Coetzee A y cols.: The effects of sevoflurane,
halothane, enflurane and isoflurane on hepatic blood flow and oxygenation
in chronically instrumented greyhound dogs. Anesthesiology 76:85-90, 1992.)