Miller Anestesia

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para su eliminación, y por el aclaramiento y metabolismo hepático
intrínsecos, los cuales están reducidos proporcionalmente a la disfun-
ción hepatocelula . Sin embargo, un aumento en la fracción libre
del fármaco debida a una disminución de las proteínas plasmáticas
puede contrarrestar el impacto de la disminución del metabolismo
hepático y dar lugar a cambiosmodestos en el efectofinal del fármac
Por último, la elevación de las fracciones libres disponibles del fármaco
como resultado de una disminución en la unión a proteínas pueden
dar lugar a una distribución tisular mayor del fármaco (y a una eleva-
ción potencial del volumen de distribución) que, junto con la dismi-
nución del metabolismo hepático, es capaz de incrementar la semivida
del fármac Es evidente que la farmacocinética farmacológica es
compleja en presencia de una hepatopatía avanzada. El impacto sobre
las diferentes clases de fármacos se comenta por separado.
Opiáceos
El metabolismo de lamorfina, notablemente reducido en los pacientes
con cirrosis avanzada, conlleva una prolongación de la semivida de
eliminación, un aumentonotable de la biodisponibilidadde lamorfina
administrada por vía oral, una disminución de la unión a proteínas y
una exageración potencial de los efectos sedantes y depresores respi-
ratorios (v. cap. 17 Aunque el metabolismo extrahepático puede
contribuir al aclaramiento de la morfina en los pacientes con cirrosis,
probablemente el intervalo de administración debería aumentarse en
estos individuos entre 1,5 y 2 veces, mientras que la dosis oral debería
reducirse debido al aumento de la biodisponibilida Con la mepe-
ridina se producen cambios similares: se ha observado una disminu-
ción del aclaramiento del 50% y un aumento al doble de la semivida.
Además, el aclaramiento de normeperidina esta disminuido y los
pacientes con hepatopatías graves pueden experimentar neurotoxici-
dad debido a la acumulación de normeperidin
En contraste con estos fármacos, el fentanilo es un opiáceo
sintético con una liposolubilidad alta que posee una duración de
acción breve después de una dosis única en forma de bolo intrave-
noso debido a su rápida redistribución hacia los lugares de almace-
namiento. Con la administraciónrepetidaocon infusiones continuas
puede acumularse y dar lugar a efectos prolongado . Puesto que
el fentanilo es casi totalmente metabolizado en el hígado, su elimi-
nación debería prolongarse de forma predecible en pacientes con
hepatopatías avanzadas. No obstante, la eliminación de fentanilo no
está alterada de manera apreciable en los pacientes con cirrosis
Se desconoce si la extensión limitada de la hepatopatía en los
pacientes del estudio afectó a los datos farmacocinéticos o si las
infusiones continuas o la dosificación repetida en pacientes cirróti-
cos pueden provocar efectos más exagerados y notables.
El sufentanilo, un opiáceo lipófilo sintético similar aunque más
potente, también se metaboliza de forma extensa por el hígado y está
sumamente unido a las proteínas plasmáticas. La farmacocinética de
dosis únicas no está alterada significativamente en los pacientes con
cirrosis, aunque el impacto de las infusiones continuas y del descenso
en la unión a proteínas está tan mal definido tanto para el sufentanilo
como para el fentanil El alfentanilo, un opiáceo de duración de
acción breve menos potente que el fentanilo, también se metaboliza
extensamente por el hígado y se une en gran medida a las proteínas
plasmática Sin embargo, al contrarioque el fentanilo y el sufentanilo,
su semivida está casi duplicada en los pacientes con cirrosis y se obser-
van fracciones del fármaco libre más altas que podrían conducir a una
prolongación de la duración de acción y a una potenciación de los
efecto El remifentanilo es un opiáceo sintético con un enlace éster
que permite su hidrólisis rápida por las esterasas sanguíneas y tisulares;
dicha hidrólisis conlleva aclaramientos altos, una eliminación rápida y
una recuperación prácticamente independiente de la dosis o de la
duración de las infusione De forma predecible, su aclaramiento no
debería estar afectado por una disfunción hepática y los datos dispo-
nibles indican que la eliminación del remifentanilo realmente no se
encuentra alterada en pacientes con hepatopatías graves ni en aquellos
que van a someterse a un trasplante hepátic .
Hipnóticos y sedantes
El tiopental posee una tasa de extracción hepática baja y, por consi-
guiente, su metabolismo y su aclaramiento deberían estar afectados
de forma adversa en los pacientes con hepatopatías. Sin embargo, los
datos disponibles sugieren que la semivida de eliminación del tio-
pental no se encuentra alterada en los pacientes cirróticos, debido
posiblemente al gran volumen de distribució . Por este motivo,
parece poco probable que exista un efecto prolongado como conse-
cuencia de la administración de una dosis estándar de tiopental en
esta población de pacientes. Por el contrario, otros anestésicos intra-
venosos, como el metohexital, la ketamina, el etomidato y el propofol,
son muy liposolubles, se metabolizan en el hígado, tienen una tasa
de extracción hepática alta y debería esperarse una disminución de
su aclaramiento en presencia de una hepatopatía avanzad A pesar
de este perfil famacocinético, el aclaramiento de etomidato está alte-
rado en los pacientes cirróticos, aunque el aumento en los volúmenes
de distribución puede prolongar la semivida de eliminación y dar
lugar a tiempos de recuperación impredecible El metohexital y el
propofol también tienen un perfil cinético de eliminación en pacien-
tes cirróticos similar al de los pacientes sana tanto tras la adminis-
tración en un bolo único de propofo como tras su infusió . No
obstante, la media de los tiempos de recuperación clínica puede ser
mayor después de interrumpir las infusiones de propofol en pacien-
tes cirrótico . La disminución del aclaramiento del midazolam en
pacientes con hepatopatías terminales produce un alargamiento de
las semividas de eliminació . Junto con la disminución de la
unión a las proteínas y el aumento de las fracciones libres de mida-
zolam, debería preverse una duración de acción prolongada y un
efecto sedante potenciado en los pacientes con hepatopatías graves,
especialmente después de dosis múltiples o de infusiones prolonga-
das. También se han observado cambios similares con diazepa
La dexmedetomidina, un agonista adrenérgico a2 con propie-
dades sedantes y analgésicas, se metaboliza sobre todo en el hígado
con un aclaramiento renal mínimo. En general, los pacientes con
insuficiencia hepática de una intensidad variable mostraban una dis-
minución notable del aclaramiento, semividas prolongadas y valores
de índice biespectral más bajos que en pacientes con una función
hepática norma Por consiguiente, está indicado ajustar su dosis
cuando se emplea en pacientes con disfunción hepática significativa.
Esta evidencia refleja, en parte, los hallazgos de la administración de
dexmedetomidina en personas con disfunción renal, en la que la
sedación prolongada, a pesar de una farmacocinética sin cambios, ha
sido atribuida a una alteración en la unión a proteínas, un factor que
también se aplica a pacientes con disfunción hepátic .
En resumen, a pesar del metabolismo hepático sustancial de
la mayoría de los fármacos de inducción anestésica intravenosos, la
cirrosis posee un impacto mínimo sobre el perfil famacocinético de
los hipnóticos y sedantes. Dado que los efectos clínicos y la duración
de acción de las benzodiazepinas son más notables en presencia de
hepatopatías graves, estos fármacos deberían administrarse con pre-
caución cuando se empleen dosis repetidas o infusiones prolonga-
das, tanto en quirófano como en la unidad de cuidados intensivos,
donde puede preverse la acumulación del fármaco, la prolongación
de los efectos y un riesgo de encefalopatía hepática mayor.
Relajantes neuromusculares
Al contrario de los escasos datos farmacocinéticos descritos ante-
riormente para los opiáceos y los anestésicos intravenosos, existe
Anestesia y el sistema hepatobiliar 1905 56
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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