Miller Anestesia

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una información más exhaustiva sobre el impacto de la cirrosis en
la farmacocinética y la farmacodinámica de los relajantes muscula-
res (v. cap. 19). El vecuronio es un relajante muscular esteroideo que
sufre eliminación hepátic y tiene un aclaramiento disminuido,
una semivida de eliminación prolongada y un bloqueo neuromus-
cular prolongado en los pacientes cirróticos . El impacto
de la hepatopatía alcohólica está menos definido, ya que el aclara-
miento y la semivida de eliminación suelen permanecer invaria-
ble El rocuronio, otro relajante muscular esteroideo con un
comienzo de acción más rápido que el vecuronio, también parece
experimentar metabolismo y eliminación hepátic La disfunción
hepática puede aumentar el volumen de distribución del rocuronio,
prolongando de este modo su semivida de eliminació y alar-
gando su perfil de recuperación clínica y el retorno a la tensión de
contracción muscular norma . Gao y cols. observaron un des-
censo del 24% de las necesidades en la infusión de rocuronio en
17 pacientes durante la fase anhepática de un trasplante hepátic
. Aunque la recuperación clínica inicial de la función
neuromuscular no está afectada por la hepatopatía, unas dosis ini-
ciales mayores o la administración repetida prolongarán el efecto del
rocuronio en presencia de una disfunción hepática significativ .
El aumento del volumen de distribución para algunos fárma-
cos observado en los pacientes cirróticos puede prolongar también
la semivida de eliminación del pancuroni En los pacientes con
hepatopatías en estadios terminales, los relajantes musculares que
sufren una eliminación independiente del órgano, tales como el
atracurio (hidrólisis éster inespecífica) y el cisatracurio (eliminación
de Hofmann), tienen semividas de eliminación y una duración de
acción clínica similares a las de los pacientes sano La laudano-
sina, un metabolito del atracurio y del cisatracurio, se elimina prin-
cipalmente por el hígado y, aunque su concentración puede
aumentar en pacientes que van a someterse a un trasplante hepático,
no se ha comunicado una neurotoxicidad clínicamente relevant
No obstante, la eliminación exclusiva del mivacurio por la colines-
terasa plasmática está alterada en la cirrosis.
Se comentará el metabolismo del mivacurio aunque no está
disponible en algunos países. Se asocia a una recuperación de la tensión
de contracción muscular significativamente más larga y posee una
semivida de eliminación mayor (18 frente a 34 minutos en pacientes
sanos frente a cirróticos, respectivamente) y un tiempo de residencia
más largo en los pacientes con insuficiencia hepática que en pacientes
sanos, un hallazgo íntimamente relacionado con la disminución de la
actividad de la colinesterasa plasmática en los pacientes cirrótico .
Esta actividad reducida parece estar vinculada a una disminución del
aclaramiento por la colinesterasa plasmática de los dos isómeros activos
demivacurio, cis-trans ytrans-tran Según esto, los ritmos de infusión
demivacurio deberían ajustarse en los pacientes con hepatopatías avan-
zadas. Los cambios observados conmivacurio son los que cabría esperar
predeciblemente para la succinilcolina si existe una disminución de los
valores de colinesterasa plasmática por una hepatopatía avanzada. En
estos pacientes se ha observado una disminución de los valores de
colinesteras que podrían prolongar el efecto de la succinilcolina.
En resumen, se presupone que la cirrosis y otras formas de
hepatopatías avanzadas disminuirán la eliminación de vecuronio,
rocuronio y mivacurio y prolongarán la duración del bloqueo neu-
romuscular, especialmente tras dosis repetidas o el empleo de infu-
siones prolongadas. El atracurio y el cisatracurio no dependen de
la eliminación hepática y pueden emplearse sin modificaciones
de la dosis en pacientes con hepatopatías en estadios terminales.
Factores de riesgo para
complicaciones hepatobiliares
postoperatorias
La bibliografía anestésica está repleta de descripciones detalladas
acerca de la valoración preoperatoria del riesgo cardíaco para cirugía
no cardíac Además, se han esbozado los factores de riesgo renal
preoperatorio . Sin embargo, no se ha especificado tan claramente
la definición de los factores de riesgo preoperatorios para el desa-
rrollo de una disfunción o una insuficiencia hepática postoperatoria
después de una cirugía extrahepática y por ello, los anestesiólogos
han basado las decisiones sobre el tratamiento de los pacientes con
disfunción hepática preoperatoria basándose en datos de hace 4 o
5 décadas. Lamentablemente, faltan estudios prospectivos dirigidos
a aclarar estos asuntos en esta época con anestésicos y técnicas
quirúrgicas novedosas. La valoración de factores de riesgo de insu-
ficiencia hepática postoperatoria obliga a tener en cuenta lo siguiente:
1) elevaciones asintomáticas de los resultados preoperatorios de los
valores de las enzimas hepáticas, 2) hepatitis aguda (viral, fármacos,
toxinas), esteatosis, hepatitis crónica y cirrosis y 3) los tipos de
cirugía que predisponen potencialmente a una disfunción hepática
postoperatoria.
Alteraciones asintomáticas de las pruebas
enzimáticas hepáticas preoperatorias
Un cribado indiscriminadomediante pruebas analíticas puede poner
de relieve resultados anormalmente elevados de pruebas enzimáticas
hepáticas en pacientes por lo demás sanos. Las alteraciones en las
pruebas enzimáticas hepáticas estándar, como aspartato aminotrans-
ferasa (AST), alanina aminotransferasa (ALT) y fosfatasa alcalina,
aparecen en el 0,1-4% de la población genera y en hasta el 36%
1906 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV
Figura 56-4Desaparición del vecuronio del plasma tras una dosis única en
bolo de 0,2mg/kg. Una representación semilogarítmica de la concentración
plasmática frente al tiempo muestra que la concentración de vecuronio se
mantuvo en valores mucho más altos durante la fase de eliminación en
pacientes cirróticos (círculos blancos) que en pacientes control sanos
(círculos negros). Esta diferencia refleja una disminución notable del
aclaramiento plasmático del vecuronio, el aumento de la semivida de
eliminación y la mayor duración del bloqueo neuromuscular en pacientes
cirróticos frente a personas sanas. (De Lebrault C, Berger JL, D´Hollander AA
y cols.: Pharmacokinetics and pharmacodynamics of vecuronium [ORG NC 45]
in patients with cirrhosis. Anesthesiology 62:601-605, 1985.)