Miller Anestesia

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seres humano y se asociaba a una hipotensión menos intensa y a
las ausencia de efectos sobre la función ventricular izquierda cuando
se comparaba con el isoflurano en estudios en seres humano
Mientras que las investigaciones en animales sugieren un aumento
sustancial en la perfusión cerebral con xenón al compararlo con
anestésicos intravenosos, parece no tener efecto sobre la perfusión
regional de otros órganos, incluida la perfusión hepática. No altera
el FSHA y dada la ausencia de efectos sobre el gasto cardíaco, teóri-
camente no debería tener efecto sobre el FSHT (a diferencia del resto
de anestésicos volátiles). Tampoco altera los resultados de las pruebas
funcionales hepáticas. Reinelt y cols. observaron en unmodelo expe-
rimental una elevación de los valores del contenido de oxígeno
venoso en cerdos, expuestos a una concentración de xenón del
73-78% comparado con una anestesia intravenosa con pentobarbital
y buprenorfin Sus observaciones se consideraron secundarias a
una posible disminución de las concentraciones plasmáticas de cate-
colaminas y consecuentemente a una reducción posterior del meta-
bolismo hepático y un aumento en el contenido hepático de oxígeno
venoso. Por consiguiente, el xenón puede considerarse como un anes-
tésico ideal en lo referente a la perfusiónhepática. Se necesitan ensayos
clínicos a mayor escala, tanto en pacientes sanos como en pacientes
con pruebas funcionales hepáticas anómalas, antes de poder llegar a
conclusiones definitivas relativas a su seguridad en pacientes con
hepatopatías agudas y crónicas. Lamentablemente, es poco probable
que se lleven a cabo este tipo de ensayos con xenón.
En resumen, la influencia de los anestésicos inhalatorios sobre
el flujo sanguíneo y la función hepática es compleja y no sólo se
relaciona con factores dependientes del anestésico propiamente
dicho, sino también con otras variables vinculadas al paciente, tales
como la gravedad de la disfunción hepática subyacente, la presencia
de edad avanzada y el impacto del estrés quirúrgico y de la manipu-
lación quirúrgica intraabdominal. Sin embargo, el sevoflurano, el
desflurano y el isoflurano han demostrado de forma consistente que
preservan mejor el flujo sanguíneo y la función hepática que el halo-
tano y el enflurano. Se necesitan estudios prospectivos a gran escala
para definir mejor el impacto de los anestésicos volátiles sobre el flujo
sanguíneo hepático en pacientes con hepatopatías avanzadas.
Anestésicos intravenosos
La cantidad de información disponible acerca del impacto sobre la
función hepática de los anestésicos intravenosos es mucho menor
en comparación con los anestésicos volátiles (v. caps. 16 y 17). Las
primeras investigaciones sugerían que el etomidato y el tiopental
disminuían el flujo sanguíneo hepático, ya sea por un aumento de
la resistencia vascular arterial hepática o por una reducción del
gasto cardíaco y de la presión arteria mientras que la ketamina
tenía un impacto escaso sobre el flujo sanguíneo hepático, incluso
en dosis alta . Gracias a la determinación del flujo sanguíneo en
órganos de animales mediante microesferas marcadas con radio-
isótopos sensibles, se descubrió que el propofol aumentaba el FSHT
tanto en la circulación arterial hepática como en la venosa portal,
lo que sugiere que este fármaco tiene un efecto vasodilatador
esplácnico notabl . El FSHT se mantuvo en algunos modelos
animales, incluso con reducciones significativas de la PA mien-
tras que otros mostraron un descenso de la media del flujo sanguí-
neo hepático, a pesar de estar elevada la PAM. Este hallazgo se
atribuyó a efectos del propofol específicos de especie . Probable-
mente el propofol posee un balance más favorable que el halotano
en el aporte de oxígeno esplácnico y hepátic . De acuerdo con los
escasos datos clínicos y experimentales disponibles, parece que
los anestésicos intravenosos ejercen un impacto modesto sobre el
flujo sanguíneo hepático y que no tienen influencias adversas sig-
nificativas sobre la función hepática postoperatoria cuando se
mantiene la presión arterial de manera adecuada.
Bloqueo neuroaxial central
El efecto de la anestesia raquídea o epidural sobre el flujo sanguíneo
y la función hepáticas no es claramente una alteración de la función
hepática inducida por el anestésico (v. cap. 41). Las primeras inves-
tigaciones en seres humanos realizadas por Kennedy y cols
demostraron que el flujo sanguíneo hepático disminuía durante la
anestesia raquídea y epidural altas y parecía reflejar las reducciones
simultáneas en la presión arterial sistémica. Otros datos en anima-
les han sugerido la existencia de una disminución del FSP y la
ausencia de cambios en el FSHA con un bloqueo epidural alto, lo
que provoca un descenso del FSH Estos cambios adversos
pueden revertirse y el flujo sanguíneo hepático puede mantenerse
mediante la administración de vasopresores (p. ej., dopamina o
efedrina) para restaurar el FS o mediante la administración de
líquidos para mantener una presión arterial norma Presumible-
mente, las reducciones en el flujo sanguíneo hepático asociadas a
la hipotensión son secundarias a un descenso del flujo sanguíneo
esplácnico y, por tanto, de un descenso del FSP. Más recientemente,
Vagts y cols. no observaron cambios en el aporte y la captación de
oxígeno hepático en cerdos anestesiados sometidos a anestesia epi-
dural torácica con bupivacaína, a pesar de un descenso en el FSHA.
En este estudio, la administración de líquidos intravenosos antes de
la anestesia epidural torácica no tuvo efectos sobre el FSH .
Efectos de la disfunción hepática
y de la enfermedad hepatobiliar
sobre la farmacocinética
de los anestésicos
Una hepatopatía puede tener un impacto significativo sobre el meta-
bolismo y la farmacocinética farmacológica como resultado de altera-
ciones en launiónaproteínas, de ladisminuciónde las concentraciones
séricas de albúmina y de otras proteínas de unión, de la alteración del
volumen de distribución secundaria a ascitis y al aumento del com-
partimento corporal total de agua, y de la disminución del metabo-
lismo secundario a un funcionamiento anómalo de los hepatocitos
(v. cap. 9). Además, los sedantes y opiáceos pueden tener efectos exa-
gerados en pacientes con hepatopatías avanzadas y pueden inducir o
agravar una encefalopatía hepátic El impacto de la ingesta etílica
crónica sobre la inducción de enzimas hepáticas también puede influir
sobre el efecto final de los fármacos en pacientes con cirrosis.
El impacto de la hepatopatía sobre la disposición de los fárma-
cos no depende sólo de las vías de eliminación de un fármaco deter-
minado, sino también de la gravedad de la disfunción hepática
subyacente. La eficiencia de la extracción del fármaco por parte del
hígado está determinada por varios factores, como el flujo sanguíneo
hepático, la eficiencia y actividad enzimática hepática, la magnitud de
la unión a proteínas plasmáticas, las alteraciones de la circulación
enterohepática y del metabolismo enteral de los fármacos inducidas
por la colestasis y la presencia de cortocircuitos portosistémicos que
excluyan a ciertos fármacos de la eliminación por un hígado patoló-
gic Además, la influencia de una hepatopatía sobre la eliminación
de los fármacos difiere según se trate de fármacos enterales o parente-
rale En general, una hepatopatía grave altera de forma predecible el
metabolismo de fármacos con tasas de extracción grandes, tales como
la lidocaína y la meperidina, mientras que el aclaramiento depende
ante todo del flujo sanguíneo hepático o de cortocircuitos portosisté-
micos. Por el contrario, el metabolismo de fármacos con una tasa de
extracción baja, tales como las benzodiazepinas, depende principal-
mente de la unión a proteínas, donde el fármaco libre está disponible
1904 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV