Miller Anestesia

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Anestesia y el sistema hepatobiliar 1903 56
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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sanguínea enmenos del 30%, proporciona un suministro de oxígeno
adecuado, mientras que la anestesia con halotano, que provoca un
descenso en la presión sanguíneamayor del 30%, da lugar a un sumi-
nistro de oxígeno hepático inadecuado. Este hallazgo también se
aplicó a episodios de isquemia hepática, en la que el fentanilo y el
isoflurano aportaron mayor protección que el halotano o el enflu-
rano. Aparte de los cambios vasculares, la función hepática medida
mediante los valores de transaminasas séricas, también sugiere un
impacto desfavorable del halotano frente al isofluran
Las alteraciones del flujo sanguíneo hepático inducidas por los
anestésicos inhalatorios están mediadas en parte por un mecanismo
autorregulador que mantiene un FSHT constante. Esta adaptación
fisiológica, denominada respuesta arterial hepática tamponada
(RAHT), empareja las reducciones en el FSP con aumentos en el
FSHA para mantener un flujo sanguíneo total al hígado constante en
el contexto de una hipovolemia intensa, con efectos indirectos de una
cirugía abdominal mayor o de una hemorragia grav El halotano
parece alterar esta respuesta compensadora, mientras que el sevoflu-
rano y el isoflurano mantienen la RAH . El sevoflurano suprime
aún más la vasoconstricción arterial hepática y por tanto mantiene el
FSHA más eficazmente que el halotan El sevoflurano también es
equivalente o superior al isoflurano para mantener el FSHA, el aporte
hepático de O2 y las proporciones entre aporte y consumo de O .
Además, los estudios de laboratorio ponen de manifiesto cambios
insignificantes en los resultados de las pruebas convencionales de
función hepática tras la exposición al isoflurano o al desfluran
Los resultados esperanzadores obtenidos con sevoflurano en
comparación con los anestésicos volátiles más antiguos, se sostienen
aún más por la observación de que el compuesto A generado por una
anestesia prolongada con flujos bajos de sevoflurano no afecta adver-
samente a la función hepática de pacientes quirúrgicos adultos, deter-
minada por las pruebas funcionales hepáticas omediante la medición
de las proporciones arteriales de cuerpos cetónicos, unamedida puta-
tiva de la función hepatocelula . En el estudio clínico de sevoflu-
ranoamayorescala,Bitoycols apreciaronaumentospostoperatorios
leves de la bilirrubina y de los valores de transaminasas en 100 pacien-
tes quirúrgicos que fueron anestesiados con flujos bajos y altos de
sevoflurano o isoflurano, pero sin signos de hepatotoxicidad clínica.
Es de destacar que las pruebas funcionales hepáticas de rutina estén
a menudo discretamente elevadas tras la cirugía y la anestesia al
utilizar varios anestésicos volátiles diferentes, si bien es cuestionable
la contribución específica del anestésico propiamente dich .
La administración de sevofluran y de desfluran a
voluntarios humanos que no iban a someterse a cirugía no provocó
alteraciones significativas en los resultados de las pruebas funcionales
hepáticas, lo que sugiere que otros factores quirúrgicos perioperato-
rios pueden inducir alteraciones leves y transitorias de los valores
plasmáticos de transaminasas. De hecho, en las primeras investigacio-
nes en seres humanos se observaron disminuciones intensas en el flujo
sanguíneo hepático estimado inmediatamente después de la induc-
ción anestésica que se correlacionaban con el descenso de la presión
arteria el flujo sanguíneo hepático regresó rápidamente a la norma-
lidad poco después del comienzo de la cirugía, lo que sugiere que las
reducciones globales del gasto cardíaco y de la presión arterial son los
mecanismos responsables de la disminución del flujo sanguíneo hepá-
tico, más que una influencia adversa específica mantenida de los anes-
tésicos volátiles o intravenosos sobre el flujo sanguíneo hepático.
El desflurano ejerce efectos similares a los del isoflurano sobre
el flujo sanguíneo y la función hepáticas cuando se valoró en inves-
tigaciones realizadas en animales y en seres humanos. En perros con
monitorización crónica, Merin y cols demostraron reducciones
leves aunque significativas del FSHT a una CAM de 1,75 como
resultado de una disminución del FSP, si bien no hubo diferencias
destacables entre desflurano e isoflurano en cualquiera de lasmedidas
del flujo sanguíneo hepático sobre un intervalo de valores de la CAM.
Armbruster y cols observaron en cerdos una disminución del
FSHT a una CAM de desflurano de 1, aunque únicamente a valores
de hipotensión con poca probabilidad de que se observen en la
clínica y sin alteraciones en los resultados de las pruebas funcionales
hepáticas. Otros datos en perros sugieren un FSHTmejor preservado
con desflurano que con halotano o isoflurano Estudios
posteriores en voluntarios humanos en los que se examinó la función
hepática en lugar del flujo sanguíneo hepático no pudieron demos-
trar ningún tipo de efecto hepatotóxico del desfluran
Al contrario de lo que sucede con los voluntarios sanos y con
los pacientes quirúrgicos, la información acerca del impacto de los
anestésicos sobre la función hepática en pacientes con enfermedad
hepática avanzada es muy limitada. Los escasos datos disponibles
sugieren que el desflurano y el isoflurano no modifican los resulta-
dos de las pruebas funcionales hepáticas perioperatorias en pacien-
tes quirúrgicos adultos con hepatopatías crónica . El isoflurano
parece ser más eficiente para preservar el flujo sanguíneo hepático
en animales cirróticos que la ketamina y el halotan , aunque otros
estudios no muestran diferencias en la función hepática en ratas
cirróticas expuestas a fentanilo, halotano, enflurano o isofluran
Sin embargo, y basándose en los efectos menos favorables del halo-
tano, tanto sobre el flujo sanguíneo hepático como sobre la función
hepática, su empleo debería evitarse en pacientes con hepatopatías
avanzadas. Gracias a la disponibilidad actual de anestésicos inhala-
torios alternativos y al descenso global en el uso de halotano, este
asunto ha pasado a ser fundamentalmente de interés histórico.
Además, como consecuencia del potencial hepatotóxico del halo-
tano, numerosas autoridades consideran injustificable en la actua-
lidad la administración de halotano en adultos sanos o en cualquier
paciente con una disfunción hepática significativa.
En este sentido, vale la pena mencionar los anestésicos inha-
latorios más modernos carentes de hepatotoxicidad. El xenón, un gas
inerte cuyas propiedades anestésicas se describieron por primera vez
en 195 , ha sido considerado un anestésico inhalatorio ideal porque
no es explosivo ni inflamable, presenta una toxicidad baja, carece
de efectos teratógenos conocidos y posee perfiles de inducción y de
recuperación rápidos gracias a su coeficiente sangre-gas extremada-
mente bajo, de 0,115, el menor de todos los anestésicos conocido
No tiene efectos significativos sobre la función ventricular izquierda,
la resistencia vascular sistémica o la presión arterial sistémic Su
perfil hemodinámico es similar al de la anestesia con propofol en
Figura 56-3Influencia de dosis bajas y altas de desflurano, halotano e
isoflurano sobre el flujo sanguíneo hepático total (FSHT) medido con
microesferas radiactivas en perros con monitorización crónica. A diferencia
del desflurano y el isoflurano, que incrementan el FSHT, el halotano produjo
un descenso significativo del FSHT a dosis altas. *Significativamente diferente
de los controles conscientes (p< 0,05). (Datos de Hartman JC, Pagel PS,
Proctor LT y cols.: Influence of desflurane, isoflurane and halothane on
regional tissue perfusion in dogs. Can J Anaesth 39:877-887, 1992.)