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Anestesia y el sistema hepatobiliar
David M. Rothenberg, Christopher J. O’Connor y Kenneth J. Tuman
Puntos clave
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1.
Todos los anestésicos volátiles disminuyen el flujo
sanguíneo hepático, aunque desflurano y sevoflurano son
los que tienen el efecto menos significativo sobre el flujo
sanguíneo hepático total y el suministro hepático de
oxígeno, mientras que halotano es el que induce las
reducciones más profundas de dicho flujo.
2.
Una hepatopatía avanzada puede deteriorar la eliminación,
prolongar la semivida y potenciar los efectos clínicos de
varios fármacos como morfina, meperidina, alfentanilo,
vecuronio, rocuronio, mivacurio, benzodiazepinas y
dexmedetomidina. Estos fármacos deberían emplearse
con precaución en pacientes cirróticos o con hepatopatías
de cualquier etiología en estadios terminales, ajustando su
dosis y su administración en concordancia.
3.
Hasta en un 4% de las personas sanas y hasta en el 36% de
los pacientes psiquiátricos pueden observarse
alteraciones en los resultados de las pruebas enzimáticas
hepáticas, aunque la prevalencia de disfunción hepática
clínicamente significativa en estos pacientes es menor del
1%, lo que sugiere la falta de necesidad de realizar
pruebas preoperatorias costosas adicionales en los
pacientes asintomáticos.
4.
Los pacientes con elevaciones asintomáticas de las
concentraciones séricas de transaminasas (menos del
doble de los valores normales) pueden operarse con un
impacto mínimo sobre la evolución postoperatoria.
5.
Los datos retrospectivos sugieren que los pacientes con
hepatitis aguda de cualquier etiología están expuestos a
un riesgo mayor de fallo hepático y muerte tras una
cirugía programada. Por tanto, la cirugía electiva debería
diferirse en estos pacientes hasta que pueda confirmarse
la resolución de la disfunción hepatocelular aguda.
6.
Los pacientes asintomáticos con cualquier tipo de
hepatitis crónica deberían ser evaluados cuidadosamente
antes de una cirugía electiva, adoptando precauciones
meticulosas para mantener la perfusión hepática durante
el período perioperatorio y evitando cualquier fármaco
hepatotóxico o una hipotensión significativa que pudiera
precipitar una insuficiencia o una encefalopatía hepática.
7.
Basándonos en estudios retrospectivos a gran escala, los
pacientes cirróticos que van a someterse a cirugía
abdominal, especialmente los de clase C de Child-
Turcotte-Pugh (CTP), parecen estar expuestos a un riesgo
mayor de mortalidad perioperatoria. Si fuese posible, la
cirugía programada debería evitarse en este tipo de
pacientes en favor de procedimientos menos cruentos.
8.
La ictericia postoperatoria puede ser consecuencia de
una lesión hepatobiliar intraoperatoria, de una
hepatotoxicidad inducida por anestésicos, por
hipoperfusión hepática grave (p. ej., shock cardiogénico
o hipovolémico) y por diversos fármacos.
9.
Los pacientes con los tipos de hepatopatías más avanzadas
(p. ej., cirrosis en clases funcionales B o C de CTP) deberían
recibir un tratamiento diseñado para aumentar al máximo
la perfusión hepática y el suministro hepático de oxígeno
y para prevenir y tratar las complicaciones de la
encefalopatía hepática, el edema cerebral, la coagulopatía,
la hemorragia y la hipertensión portal.
©
2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
El hígado es el órgano interno del cuerpo más grande y desempeña
un papel fundamental en la homeostasis de muchos sistemas fisioló-
gicos, como el metabolismo de nutrientes y fármacos, la síntesis de
proteínas plasmáticas y de factores hemostáticos básicos y la desintoxi-
cación y eliminación de muchas sustancias endógenas y exógena
s 1. La
disfunción hepática aguda o crónica puede deteriorar la respuesta a la
anestesia y a la cirugía de varias formas críticas; a su vez, determinadas
perturbaciones anestésicas y hemodinámicas pueden inducir altera-
ciones exclusivas y graves de la función hepática postoperatoria.
En este capítulo revisaremos las implicaciones anestésicas de
la hepatopatía aguda y crónica, el impacto de los anestésicos sobre la
función hepática, la evaluación de los cambios perioperatorios en los
resultados de las pruebas de función hepática y hepatobiliar, así como
diversas consideraciones acerca del procedimiento de algunos proce-
sos quirúrgicos concretos que afectan al hígado y a la vesícula biliar.
Efectos de los anestésicos
sobre la función hepática
Esta sección se centrará en el impacto de los anestésicos inhalato-
rios e intravenosos sobre el flujo sanguíneo hepático y la función
hepática. La hepatitis inducida por halotano y otros anestésicos
volátiles relacionados se comenta en el capítulo 14.