Miller Anestesia

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rutin . La biopsia hepática confirmó el diagnóstico de esteatosis
en el 64% de estos pacientes, la mayoría de los cuales eran obesos o
diabéticos o presentaban una historia de consumo excesivo de
alcohol. En un estudio posterior, Hay y cols demostraron una
incidencia de esteatohepatitis del 21% en una población de pacien-
tes similar. Ambos estudios llegaron a la conclusión de que la hepa-
titis crónica y la cirrosis no pueden distinguirse de la esteatosis,
basándose únicamente en criterios clínicos de laboratorio o en cri-
terios radiológicos incruentos, ni en criterios ecográficos. En un
análisis retrospectivo de 135 pacientes que fueron sometidos a
resección hepática, Behrn describió un aumento de la mortalidad
y de la incidencia de insuficiencia hepática postoperatoria cuando
la histopatología revelaba la presencia de hepatocitos con más del
30% de infiltración grasa. Brolin y cols describieron una inciden-
cia del 6% de esteatohepatitis no alcohólica y de cirrosis subclínica
documentadas mediante biopsia en pacientes que iban a someterse
a cirugía de derivación gástrica; la mortalidad postoperatoria fue
mayor en los pacientes afectados que en los que tenían una histolo-
gía hepática normal. A pesar de las recomendaciones en contr ,
probablemente la esteatosis y la esteatohepatitis deberían conside-
rarse factores de riesgo significativos para la aparición de complica-
ciones postoperatorias, especialmente después de procedimientos
abdominales. Por esta razón, los pacientes con elevaciones crónicas
(>6 meses) asintomáticas de los valores de enzimas hepáticas debe-
rían ser evaluados exhaustivamente antes de una cirugía electiva.
Hepatitis crónica
La magnitud del riesgo anestésico o quirúrgico impuesto por las
formas crónicas de hepatitis se relaciona sobre todo con la gravedad
de la disfunción sintetizadora hepática asociada. Runyo estudió
retrospectivamente a 20 pacientes asintomáticos con hepatitis crónica
B o C y que iban a ser sometidos a anestesia general o raquídea para
un total de 34 procedimientos quirúrgicos, la mayoría de los cuales
en zonas quirúrgicas alejadas del hígado. Los resultados de las pruebas
enzimáticas hepáticas no empeoraron en el postoperatorio, ningún
paciente experimentó insuficiencia hepática postoperatoria ni hubo
fallecimientos. En fechas más recientes, Higashi y cols valoraron
el resultado postoperatorio de 119 pacientes con hepatitis crónica que
iban a someterse a resección hepática por un carcinoma hepatocelu-
lar (CHC) primario. Los pacientes con un deterioro más notable de
los resultados de las pruebas enzimáticas hepáticas tuvieron una
incidencia más alta de fallo hepático, CHC recidivante y muert
Estas observaciones sugieren la necesidad de llevar a cabo
un cribado exhaustivo en los pacientes asintomáticos con cualquier
forma de hepatitis crónica en busca de signos de disfunción hepá-
tica antes de una cirugía electiva; el INR es el indicador más sen-
sible de la gravedad del daño hepatocelular. Cuando no pueda
evitarse la cirugía deberán tomarse precauciones perioperatorias
meticulosas para mantener la perfusión hepática y evitar factores
que puedan precipitar una insuficiencia hepática, una encefalopatía
hepática o ambas (v. más adelante).
Cirrosis como factor de riesgo perioperatorio
La cirrosis constituye un síndrome de hepatopatía terminal carac-
terizado anatomopatológicamente por una fibrosis grave y por la
regeneración nodular del parénquima hepático ( . El abuso
de alcohol continúa siendo la causa más común de cirrosis. Otras
etiologías son hepatitis crónica, cirrosis biliar primaria, hemocro-
matosis, enfermedad deWilson y cirrosis idiopática. Antiguamente,
el sistema de puntuación de Child-Turcotte-Pugh (CTP) era el
instrumento más utilizado para predecir el riesgo perioperatorio
en pacientes cirróticos que iban a someterse a cirugía abdominal,
excluidos los procedimientos de derivación portosistémica
. Este sistema de puntuación asigna puntos según los valores de albúmina y bilirrubina séricas, el INR, el grado de ascitis y la
presencia y el grado de encefalopatía, y estratifica el riesgo en orden
de gravedad como clases A, B o C. Diversos estudios han empleado
este sistema para predecir el pronóstico perioperatorio de pacientes
cirróticos que iban a someterse a diversos tipos de cirugías.
Garrison y cols evaluaron retrospectivamente el pronós-
tico en 100 pacientes con cirrosis comprobada histológicamente que
iban a someterse a cirugías, en su mayoría para procedimientos
sobre la vía biliar (colecistectomía, coledocotomía), pero también
para reparación gastroduodenal, resecciones de colon y de intestino
delgado y biopsias hepáticas abiertas. Se observó una mortalidad
quirúrgica global del 30% y una morbilidad perioperatoria adicional
del 30%; la principal causa de muerte fue el fallo multiorgánico por
sepsis (87%). Cuando se estratificó la mortalidad en las clases A, B
o C de CTP, la mortalidad fue del 10, el 31 y el 76%, respectivamente.
Excluida la clasificación de CTP, los autores también realizaron un
análisis multivariante de otras variables perioperatorias y concluye-
ron que la prolongación preoperatoria del tiempo de protrombina,
el descenso de la albúmina sérica y un recuento leucocitario total
mayor de 10.000/c predecían un incremento en la mortalidad.
Por último, la mortalidad quirúrgica fue considerablemente más alta
en los pacientes que requirieron cirugía urgente frente a electiva (del
57 frente al 10%). En torno a una década después, Mansour y cols
analizaron retrospectivamente a 92 pacientes cirróticos que iban a
someterse a procedimientos abdominales y describieron unos resul-
tados casi idénticos, con tasas de mortalidad del 10, el 30 y el 82%
en pacientes de las clases A, B y C de CTP, respectivamente. Otros
estudios retrospectivos han confirmado también que el riesgo perio-
peratorio es excesivamente elevado cuando se realiza un procedi-
miento quirúrgico abdominal mayor, sobre todo en circunstancias
urgentes y en pacientes cirróticos de la clase C de CT .
Por el contrario, Rice y cols describieron la falta de capa-
cidad de predicción de la clasificación de CTP en pacientes con
insuficiencia hepática crónica que iban a someterse, no sólo a
cirugía abdominal sino también a injertos de derivación coronaria,
procedimientos ortopédicos así como a otras cirugías periféricas.
En este análisis retrospectivo de 40 pacientes, la prolongación
perioperatoria del INR y los signos clínicos de encefalopatía fueron
Anestesia y el sistema hepatobiliar 1909 56
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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Tabla 56-1Sistema de puntuación de Child-Turcotte-Pugh modificado
Parámetros Puntuación de Child-Turcotte-Pugh
modificad
1 2 3
Albúmina (g/dl) > 3,5 1,8-3,5 < 2,8
Tiempo de protrombina
Prolongación en segundos < 4 4-6 > 6
Índice normalizado
internacional
< 1,7 1,7-2,3 > 2,3
Bilirrubina (mg/dl < 2 2-3 > 3
Ascitis Ausente Leve-moderada A tensión
Encefalopatía Ninguna Grados I-II Grados III-IV
*Clase A=5-6 puntos, B=7-9 puntos y C=10-15 puntos.
† Para enfermedades colestásicas (p. ej., cirrosis biliar primaria), el valor de
bilirrubina es desproporcionado con respecto al deterioro de la función hepática
y debería realizarse una salvedad. En estos procesos se asigna un punto para
valores de bilirrubina menores de 4mg/dl, 2 puntos para un valor de bilirrubina
entre 4 y 10mg/dl y 3 puntos para un valor de bilirrubina superior a 10mg/dl.
De Pugh RNH, Murria-Lyon IM, Dawson JL y cols.: Transection of oesophagus for
bleeding of oesophageal varices. Br J Surg 60:646-649, 1973.