Miller Anestesia

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Aunque la mayoría de los pacientes puede someterse a la colo-
cación de una TIPS con sedación, algunos especialistas prefieren uti-
lizar anestesia general en pacientes seleccionados debido a la naturaleza
prolongada del procedimiento, al efecto depresor respiratorio potencial
de los sedantes en pacientes cirróticos con una disfunción pulmonar
subyacente secundaria a la ascitis y/o la hipoxemia derivadas del sín-
drome hepatopulmonar y al riesgo de aspiración. Independientemente
de la anestesia elegida, antes del procedimiento es necesario realizar
una reanimación apropiada con líquidos y hemoderivados en aquellos
pacientes que hayan padecido una hemorragia por varices. Además,
los pacientes cirróticos que van a someterse a la colocación de una
TIPS presentan con frecuencia una coagulopatía grave que obliga a
realizar un tratamiento procoagulante antes del procedimiento.
Durante la colocación de una TIPS pueden producirse varias
complicaciones que exijan la intervención del anestesiólogo. Durante
la venopunción puede provocarse un neumotórax o lesiones vascu-
lares en el cuello. Dichas complicaciones pueden reducirse mediante
el control ecográfico durante la punciónde la vena yugular. Durante el
paso intracardíaco del catéter pueden inducirse arritmias cardíacas
de origen mecánico. Por último, el anestesiólogo debería estar pre-
parado para tratar una hemorragia aguda potencialmente mortal
provocada por la punción de la arteria hepática junto con un desga-
rro capsular hepático o producida por una punción sobre la vena
porta extrahepática. La situación hemodinámica puede deteriorarse
con el desarrollo de un edema pulmonar e insuficiencia cardíaca
congestiva en pacientes con una reserva cardíaca al límit
Resección hepática
Las consideraciones preoperatorias antes de una resección hepática
implican la valoración del riesgo, sobre todo mediante el uso de la
clasificación de CTP o MELD. Con frecuencia se realiza una endos-
copia superior, una tomografía computarizada (TC) y una resonancia
magnética (RM), o ambas, con el fin de descartar varices esofágicas
significativas. Una trombocitopenia grave o la presencia de varices
grandes representan un riesgo perioperatorio alto y deberían descar-
tar la cirugía hasta que no fuesen tratada . La anemia y las coagu-
lopatías graves deberían corregirse antes de la cirugía. Las decisiones
acerca de la elección y la dosificación de los anestésicos deberían tener
en cuenta cualquier tipo de disfunción hepática parenquimatosa basal,
así como una disfunción hepática postoperatoria potencial secundaria
a la resección de una porción principal del parénquima hepático.
Aunque es bien conocido el riesgo de hemorragias intraopera-
torias significativas y la necesidad de una monitorización adecuada y
de un acceso vascular suficiente como para permitir una transfusión
rápida, la fluidoterapia global durante una resección hepática mayor
es motivo de debate. En algunos centros, la administración de sangre
y de líquidos se realiza con generosidad durante las fases iniciales de
la resección para aumentar el volumen intravascular como efecto
tampón contra una pérdida de sangre súbita. Otros centros están a
favor demantener una presión venosa central baja durante la resección
con el findeminimizar pérdidas sanguíneas desde los circuitos venosos
hepáticos, las venas hepáticas principales o la vena cava. Estos lugares
contribuyen de forma notable a la mayor parte de la hemorragia que
se produce durante una resección hepática. También puede lograrse
una reducción notable de la presión venosa intrahepática colocando
al paciente con unos pocos grados de posición en Trendelenburg,
estrategia que, en teoría, podría mantener o incluso aumentar la pre-
carga cardíaca y el gasto cardíaco, aparte de disminuir el riesgo de
embolia gaseosa desde las venas hepáticas desgarradas. En los pacien-
tes sin disfunción renal previa, este último abordaje no parece tener
un impacto significativo sobre la función renal postoperatori .
Aunque las consideraciones sobre el tratamiento postopera-
torio básico son similares a las de otros procedimientos abdomina-
les mayores, varios aspectos del tratamiento son fundamentales. La
fluidoterapia intravenosa debería complementarse con fosfato
sódico o potásico, ya que a menudo es preciso para prevenir una
hipofosfatemia grave y facilitar la regeneración hepática. La dismi-
nución del aclaramiento de fármacos con metabolismo hepático es
importante ante la decisión de seleccionar y ajustar las dosis de los
métodos de analgesia postoperatoria.
Crioterapia hepática
La crioterapia hepática consiste en la aplicación de material a tempe-
raturas por debajo de 0°C mediante sondas de varias luces colocadas
intraoperatoriamente bajo control ecográfico. Este procedimiento se
emplea en tumores hepáticos malignos no resecables. Las considera-
ciones preanestésicas para la crioterapia hepática son similares a las
de la resección hepática. Deberían instaurarse medidas para conser-
var el calor durante el procedimiento mediante una monitorización
continua de la temperatura central. Por lo general, la hemorragia
intraoperatoria no es lo suficientemente significativa como para pro-
vocar inestabilidad hemodinámica. Los problemas postoperatorios
pulmonares, renales y de la coagulación pueden manifestarse como
secuelas del «síndrome de crioshock», incluso después de un proce-
dimiento con una estabilidad intraoperatoria inconfundibl .
Agradecimientos
Los autores reconocen con gratitud la ayuda de Kelly Lewis, doctor
en Farmacia, en la preparación de las
Anestesia y el sistema hepatobiliar 1915 56
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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Figura 56-7Técnica de derivación transyugular intrahepática portosistémica (TIPS). Se introduce una endoprótesis (o varias) a través de la vena yugular
interna sobre una guía metálica hasta el interior de la vena hepática (A); las varices esofágicas (VE) dilatadas son evidentes. Posteriormente, la guía metálica
y la endoprótesis se desplazan por el interior de la vena porta (B), tras lo cual la sangre puede fluir a través de la vena porta hacia la vena hepática y derivar
y descomprimir las venas esofágicas dilatadas (C). (Reproducida con autorización de .)