Miller Anestesia

1910 / 2894

las únicas variables que más se asociaban a un aumento de la mor-
talidad (10 y 35 veces la de las personas sanas, respectivamente).
Ziser y cols en el mayor de todos estos estudios retrospec-
tivos, establecieron una tasa de mortalidad a los 30 días del 11,6% en
773 pacientes cirróticos que iban a ser sometidos a diversos procedi-
mientos quirúrgicos con anestesia local, regional o general. El análisis
multivariante identificó al sexomasculino, la clase C de CTP, la ascitis,
la uremia, la infección perioperatoria, los grados más altos de la cla-
sificación clínica de la ASA (American Society of Anesthesiologists),
un diagnóstico de cirrosis criptógena y la cirugía sobre el sistema
respiratorio como los factores de riesgo que se asociaban indepen-
dientemente con la mortalidad. Un análisis ulterior identificó factores
de riesgo adicionales para complicaciones perioperatorias .
Puede potenciarse la capacidad de predicción del riesgo
perioperatorio de la cirrosis y de otros tipos de hepatopatía aguda
y crónica mediante la incorporación de la escala del Modelo de
Hepatopatía en Fase Terminal (MELD, Model for End-stage Liver
Disease . Aunque la escala MELD se elaboró como una herra-
mienta para priorizar mejor la localización de un órgano para el
trasplante hepático ortotópico ), los estudios prospectivos
y retrospectivos sugieren la superioridad de la escala MELD a la de
CTP para predecir la supervivencia a medio y largo plazo de pacien-
tes con cirrosis, hepatitis alcohólica aguda y otras formas de hepato-
patía crónic Se ha refinado el valor pronóstico de este sistema
de puntuación incluyendo la puntuación de la escala MELD a lo
largo del tiemp y la concentración sérica de sodi . Con res-
pecto al riesgo quirúrgico, Salerno y cols. observaron una mejoría
en la precisión con la puntuación de la escala MELD sobre la de
CTP para predecir la supervivencia de pacientes que iban a some-
terse a una derivación transyugular intrahepática portosistémica
(TIPS, intrahepatic portosystemic shunting . Sin embargo, no hay
estudios prospectivos amplios en los que se compare la escalaMELD
con la de CTP en pacientes cirróticos que vayan a someterse a otras
cirugías no hepáticas y, por tanto, continúa utilizándose la escala de
CTP como una medida de valoración del riesgo perioperatorio.
A pesar de la falta de estudios prospectivos, se sigue conside-
rando que la cirrosis es un factor de riesgo de primer orden para
pacientes que van a someterse a cirugía no hepática; la cirugía elec-
tiva en pacientes con clase C de CTP se considera contraindicad .
Además, probablemente sea prudente evitar la cirugía electiva en
pacientes cirróticos con un INR prolongado, hipoalbuminemia y
signos de infección preoperatoria o de encefalopatía. En el trata-
miento de la colelitiasis deberían tenerse en cuenta alternativas a
procedimientos abdominales de gran magnitud, como la colecistos-
tomía o la colecistectomía laparoscópica en lugar de la colecistecto-
mía abiert . La descompresión preoperatoria de la hipertensión
portal mediante una TIPS también puede mejorar la evolución
postoperatoria en determinados paciente . Por último, la cirugía
abdominal electiva debería ser evitada si se realiza un diagnóstico
de cirrosis de manera fortuita en el momento de la cirugí .
Procedimientos quirúrgicos que aumentan
el riesgo de insuficiencia hepática
postoperatoria
Además de la gravedad de la disfunción hepática postoperatoria, el
factor de riesgo de insuficiencia hepática postoperatoria más
importante puede ser el procedimiento quirúrgico en sí mism
En circunstancias normales, el hígado es capaz de adaptarse a
cambios en la presión de perfusión mediante la alteración del FSHA
o del FSP. En una situación patológica, los cambios pueden dismi-
nuir la capacidad de este aporte sanguíneo dual y predisponer al
hígado al efecto pernicioso de la cirugía. La cirugía abdominal per
se parece reducir significativamente el FSHT. La manipulación qui-
rúrgica del lecho esplácnico puede disminuir tanto el FSP como el
FSHA, en parte debido a la hipotensión arterial sistémica resultante
mediada por la dilatación de los vasos venosos de capacitancia
inducida por prostaciclina No obstante, el efecto del neumope-
ritoneo sobre el flujo hepático permanece controvertido. Meierh-
enrich y cols., mediante el uso de ecocardiografía transesofágica,
observaron un aumento de la perfusión hepática con la insuflación
de dióxido de carbono en pacientes sanos sometidos a una hernio-
rrafia por vía laparoscópic
Además de la cirugía sobre la vía biliar, el estómago y el colon,
la resección hepática de un CHC es un factor de riesgo conocido
para el desarrollo de insuficiencia hepática en pacientes con disfun-
ción hepática preoperatoria. La mayoría de los pacientes con CHC
tiene una disfunción hepática asociada, ya sea por hepatitis crónica
o por cirrosi La reserva funcional hepática disminuida de
estos pacientes puede reducir la cantidad de tejido resecable sin
comprometer el parénquima viable y provocar insuficiencia hepá-
tica, la causa de muerte más habitual tras esta cirugía. Wu y cols
analizaron retrospectivamente a pacientes cirróticos sometidos a
resección hepática por CHC basados en sus grados de disfunción
hepática. Mediante la limitación de la cantidad de tejido resecado
en los pacientes con una disfunción hepática significativa (es decir,
clases peores de CTP), los autores observaron unas tasas de super-
vivencia a los 5 años comparables a las de los pacientes sometidos
a resecciones más amplias. La hemorragia perioperatoria constituye
un episodio habitual en pacientes cirróticos sometidos a resecciones
por un CHC, debido a factores contribuyentes, tales como hiperten-
sión portal, alteraciones de la coagulación e importantes adheren-
cias vasculares en pacientes con cirugías abdominales previas. La
evaluación preoperatoria de pacientes con CHC mediante la reten-
ción durante 15 minutos de verde de indocianin o la medición
directa del gradiente de presión venosa hepátic pueden ser bene-
ficiosas para predecir la evolución postoperatoria de pacientes
cirróticos sometidos a resecciones hepáticas por CHC.
La cirugía cardíaca y torácica se asocia a una tasa de morta-
lidad alta en pacientes con una hepatopatía previa La dis-
función hepática es exacerbada a menudo por la circulación
extracorpórea (CEC), si bien no se ha dilucidado claramente el
mecanismo preciso de esta disfunción. En un modelo canino de
1910 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV
Figura 56-6Efecto del número de factores de riesgo sobre la tasa de
complicaciones perioperatorias en pacientes cirróticos que van a someterse
a cirugía. Los factores de riesgo incluidos fueron la puntuación de CTP, la
presencia de ascitis, un diagnóstico de cirrosis distinto de la cirrosis biliar
primaria, la concentración sérica de creatinina, un diagnóstico de
enfermedad pulmonar obstructiva crónica, infección preoperatoria,
hemorragia digestiva alta preoperatoria, puntuación alta del estado físico de
la American Society of Anesthesiologists, hipotensión intraoperatoria y
puntuación de gravedad quirúrgica más alta. (De Ziser A, Plevak DJ, Wiesner
RH y cols.: Morbidity and mortality in cirrhotic patients undergoing
anesthesia and surgery. Anesthesiology 90:42-53, 1999.)