Miller Anestesia

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completa de la vena cava por un tumor hasta embolización
pulmonar aguda de fragmentos del tumor durante la cirugía. Para
operar de forma segura a estos pacientes se debe definir en el
preoperatorio la extensión de la lesión. En estos casos con fre-
cuencia es necesaria la circulación extracorpórea para prevenir la
embolización tumoral, y es necesaria cuando hay extensión de
trombos tumorales hasta la porción superior de la vena cava
hepática o cuando hay un deterioro significativo del retorno
venoso. El cateterismo cardíaco derecho es potencialmente peli-
groso por el riesgo de que una parte del tumor se desprenda y
embolice. Algunos anestesiólogos utilizan un catéter de presión ve­
nosa central introducido a través de la vena yugular interna o
de la vena yugular externa izquierda para no colocarlo más allá de
la vena cava superior. En estos casos la presión venosa central
puede no reflejar con exactitud del volumen intravascular porque
el retorno venoso a través de la cava inferior está dificultado por
el trombo, y puede ser útil la ecocardiografía transesofágic
Esta disminución del retorno venoso también predispone al
paciente a hipotensión durante la inducción de la anestesia. La
obstrucción venosa produce dilatación de las venas epidurales y
aparición de colaterales en la pared abdominal y el retroperito-
neo. Hay que insistir en la importancia de una preparación pre­
operatoria adecuada, lo que es posible sólo cuando se ha definido
la extensión completa de la lesió
Prostatectomía radical
El cáncer de próstata localizado se trata con radioterapia o prosta-
tectomía radical (tabla 55-18). La prostatectomía radical ha aumen-
tado su frecuencia debido al estudio sistemático del antígeno
prostático específico en varones mayores de 50 años y por la popu-
larización de la cirugía conservadora de la función nerviosa para
reducir el riesgo de impotencia. Aunque se describió originalmente
en 1905 con una vía de abordaje transperineal, en la actualidad el
abordaje retropúbico es el más utilizado. Se reseca la próstata, los
conductos eyaculadores, las vesículas seminales y parte del cuello
de la vejiga, junto a los ganglios linfáticos pélvicos.
En general, la operación se realiza mediante laparotomía
abierta, aunque cada vez con más frecuencia se utiliza cirugía
laparoscópica y cirugía robótica. El problema intraoperatorio más
frecuente es la hemorragia con pérdida masiva de sangre que
precisa transfusión sanguínea. La donación autóloga previa, el tra-
tamiento preoperatorio con eritropoyetina recombinante, la hemo-
dilución isovolémica intraoperatoria y el rescate de eritrocitos se
realizan con frecuencia para reducir la exposición del paciente a
sangre alogénica. Algunos autores han cuestionado el uso sistemá-
tico de estas prácticas, sus indicaciones y la necesidad de transfu-
siónenestos pacientes. Seproducencomplicaciones postoperatorias
tempranas, como trombosis venosa profunda, embolia pulmonar,
hematoma, seroma e infección de la herida, en el 0,5 al 2% de los
caso Varios centros han descrito una tasa de mortalidad a los
30 días de aproximadamente el 0,2 Las complicaciones tardías
incluyen incontinencia, impotencia y contractura del cuello vesi-
ca A los pacientes a los que se realiza una prostatectomía radical
se les coloca en decúbito supino en posición de Trendelenburg con
la espalda extendida, lo que sitúa el pubis por encima de la cabeza.
Se ha descrito embolia gaseosa desde la fosa prostática como con-
secuencia del gradiente gravitacional entre las venas prostáticas y
el corazó
Comparación de las técnicas anestésicas
para la prostatectomía radical
Para esta cirugía se ha utilizado anestesia epidural, anestesia raquí-
dea, anestesia general y anestesia epidural y general combinadas.
Para el componente epidural de las técnicas combinadas se ha
utilizado un abordaje torácico o lumbar para la anestesia o la anal-
gesia, y se ha utilizado ventilación espontánea o ventilación inter-
mitente con presión positiva (IPPV) para el componente de
anestesia general. Muchos investigadores han descrito sus resulta-
dos comparando las tres técnicas anestésicas para la prostatectomía
retropúbica radica y han surgido varias tendencias.
La hemorragia intraoperatoria es significativamente menor
si se utiliza anestesia epidural o una combinación de anestesia
epidural y anestesia general con ventilación espontánea. En un
estudio, la hemorragia en el grupo de anestesia general y en el
grupo de anestesia combinada con IPPV fue significativamente
mayor que en el grupo de anestesia epidural a pesar de que existía
poca diferencia en la tensión arterial entre los tres grupo Se
propuso que el aumento de la presión venosa como consecuencia
de la IPPV era la causa más probable de aumento de la hemorragia
en los grupos de anestesia general y anestesia combinada durante
la prostatectomía radical. Estudios anteriores habían demostrado
que la presión venosa central y periférica era menor en los pacien-
tes con ventilación espontánea y anestesia epidural o anestesia
epidural-general combinada que en pacientes que recibían IPPV
durante la anestesia genera La anestesia epidural sola o añadida
a la anestesia general reduce la hipercoagulabilidad postoperatoria,
lo que reduce el riesgo de tromboemboli La analgesia preven-
tiva que ofrece el bloqueo epidural reduce el dolor y las necesidades
de analgésicos en el postoperatori . Puede que se mantenga
mejor la homeostasis de las respuestas neuroendocrinas con el
bloqueo regional que con la anestesia general. La recuperación de
la función intestinal se produce más rápidamente con anestesia
epidural que con anestesia general, aunque no se asocia a un alta
hospitalaria más tempran
Se puede reducir la duración de la estancia y el coste del
ingreso hospitalario con el uso prudente de anestesia epidural y de
protocolos clínicos establecido En un estudio, se dio de alta
de forma satisfactoria al 80% de los pacientes después de 1 día, y
la duración media de la estancia fue de 1,34 día
Aunque en algunos estudios se ha encontrado mejor evolu-
ción con anestesia epidural que con anestesia general, otros no
respaldan estos resultados. Los hallazgos divergentes de estos estu-
dios que comparan las técnicas anestésicas pueden ser la conse-
cuencia de los pequeños números de pacientes de muchos estudios,
las diferencias de diseño (p. ej., retrospectivo, prospectivo, contro-
lado, aleatorizado), el uso de técnicas diferentes (p. ej., bloqueo
Anestesia y los sistemas renal y genitourinario 1893 55
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
Tabla 55-18Implicaciones anestésicas de la prostatectomía radical
Enfermedad de ancianos
AC, EPOC y disfunción renal
Hemorragia significativa
Acceso i.v. de calibre grueso y monitorización invasiva
Hemodilución normovolémica aguda frente a donación de sangre autóloga
Posición en hiperextensión
Lesiones nerviosas, lesiones de tejidos blandos, luxaciones articulares
Embolia gaseosa venosa
Anestesia
Debate sobre las ventajas de la anestesia regional frente a la anestesia general
No se sabe que influya en la mortalidad
La anestesia epidural con ventilación espontánea reduce la hemorragia
La anestesia general o combinada con IPPV aumenta la hemorragia
AC, arteriopatía coronaria; EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica; IPPV,
ventilación con presión positiva intermitente.