Miller Anestesia

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Para la prostatectomía radical, los objetivos de la cirugía
laparoscópica son reducir la morbilidad perioperatoria en compa-
ración con la cirugía convencional y permitir una intervención
quirúrgica más precisa. La calidad de la cirugía puede mejorar por
la mejor visualización del campo operatorio como consecuencia de
la magnificación óptima y la maniobrabilidad del laparoscopio, que
ofrece una visión anatómica hasta ahora imposible de obtener. El
abordaje laparoscópico no sólo mejora la evolución postoperatoria,
sino que también permite una mejor conservación de las estructu-
ras vasculares, musculares y neurovasculares periprostática
Un reto único en la cirugía laparoscópica conservadora de
nefronas es conseguir la hipotermia renal con éxito para la preser-
vación renal durante la oclusión de la arteria renal. Las técnicas
descritas para la hipotermia renal incluyen enfriamiento de la
superficie del riñón con hielo picado introducido por vía laparos-
cópica (opción preferida), infusión retrógrada de suero salino por
vía endoscópica, e hipotermia renal transarterial a través de una
vía de abordaje con un catéter en la arteria femoral.
Aunque todas las complicaciones y preocupaciones conven-
cionales asociadas a la laparoscopia se pueden aplicar a las operacio-
nes urológicas (v. cap. 58), también se identifican dos problemas
específicos. Primero, como el sistema urogenital es principalmente
retroperitoneal, se expone el extenso espacio retroperitoneal y sus
comunicaciones con el tórax y el tejido subcutáneo al dióxido de
carbono que se insufla. En estos pacientes con frecuencia se produce
enfisema subcutáneo, que se puede extender en dirección craneal
hacia la cabeza y el cuell . En los casos más graves hay riesgo de
obstrucción de la vía aérea superior por edema faríngeo secundaria
al dióxido de carbono submucoso. Se debe tener en cuenta esta com-
plicación antes de extubar a estos pacientes. Segundo, las operaciones
tienden a ser prolongadas, lo que permite una absorción de dióxido
de carbono suficiente para producir acidemia y acidosis marcad
Debido a los aumentos significativos de la presión intraabdominal
intratorácica como consecuencia del dióxido de carbono insuflado,
la posición de Trendelenburg con mucha inclinación y la larga dura-
ción de la operación, la anestesia general con ventilación controlada
es el método de elección. A pesar de una hidratación adecuada se
puede producir oliguria intraoperatoria, a la que seguiría la diuresis
en el período postoperatorio inmediato. Aunque no está claro el
mecanismo exacto, se piensa que se debe a un aumento de la presión
perirrenal que ejerce el gas insuflado en el espacio retroperitoneal.
Litotricia extracorpórea con ondas de choque
La LEOC se ha convertido en el tratamiento de elección para la
desintegración de los cálculos urinarios en el riñón y en la parte
superior del uréter. El primer modelo clínico de litotrictor intro-
ducido en la práctica habitual (Dornier HM-3) utilizaba un baño
de agua en una bañera de acero y un bastidor con una silla metálica
para mantener al paciente suspendido en posición sentada. Este
litotrictor de primera generación se sigue utilizando en muchos
centros y plantea retos complejos en relación con la fisiología de la
inmersión y las dificultades para la monitorización. Los litotricto-
res de segunda y tercera generaciones (p. ej., Siemens, Lithostar,
Wolf Piezolith, Dornier HM-4, MFL 5000, MPL 9000) han evolu-
cionado principalmente en la dirección de su aplicación multiuso,
la eliminación del baño de agua y la producción de un litotrictor
sin dolor. Todos los litotrictores comparten principios tecnológicos
similares porque tienen tres componentes principales: 1) una
fuente de energía, la mayoría de las veces una bujía (de forma
alternativa, una membrana electromagnética o elementos piezo-
eléctricos); 2) un sistema para enfocar la onda de choque, como
espejos elipsoidales o reflectantes, y 3) fluoroscopia o ecografía
para visualizar y localizar el cálculo a trata
Aspectos técnicos
Se sumerge al paciente en agua hasta las clavículas. Se coloca un
electrodo (o bujía) en el agua en la base de la bañera en una elipse,
y se conecta a un generador que suministra 16 a 24kV de electri-
cidad. La energía eléctrica crea una chispa que atraviesa la distancia
del electrodo con la generación de ruido intenso, calor intenso y
vaporización explosiva del agua. La expansión súbita de las burbu-
jas de agua que se crea genera una onda de presión (onda de choque)
con propiedades mecánicas y acústicas específicas. La onda de
choque es enfocada por la elipse en un punto focal denominado
foco F2 (la punta del electrodo es el primer foco). La onda de
choque viaja por el agua y los tejidos corporales sin una disipación
localizada significativa de la energía porque la impedancia acústica
de los dos medios es similar. Sin embargo, cuando la onda de
choque llega a la superficie de entrada del cálculo encuentra un
cambio súbito de la impedancia que hace que se libere energía
compresiva de unamagnitud de varias atmósferas. De forma similar,
cuando la onda sale por la superficie opuesta del cálculo encuentra
de nuevo una interfase, y se libera energía de choque en una explo-
sión. Las aplicaciones repetidas hacen que el cálculo se desintegre.
La energía de la onda de choque tiene su máxima concentración en
la zona focal F2 y disminuye rápidamente más allá de la mism .
Efectos biomecánicos del tratamiento con ondas
de choque
Para que las ondas de choque tengan su máxima eficacia, el cálculo
debe permanecer en el foco F2 durante el tratamient Las medi-
ciones de la energía de presión muestran una disminución expo-
nencial más allá de esta pequeña zona focal. Los riñones y los
cálculos renales siguen los movimientos hacia arriba y hacia abajo
del diafragma durante la respiración. Es probable que el cálculo
entre y salga de la zona focal durante la respiración. Se ha estudiado
este problema, y se han utilizado técnicas ventilatorias como dis-
minución del volumen circulante con aumento de la frecuencia
respiratoria y respiración con chorro de alta frecuencia para
aumentar la eficacia del tratamient Otros dato y una amplia
experiencia clínica con elevadas tasas de éxito de la litotricia, no
respaldan ni justifican el uso habitual de estas técnicas, que añaden
su propia complejidad y sus complicaciones a la intervenció
Para la litotricia con frecuencia se utiliza anestesia regional y anal-
gesia-sedación, en cuyo caso la ventilación espontánea es la única
opción. Estudios en pacientes sedados con bloqueos intercostales
y anestesia mediante infiltración local han documentado que el
movimiento de los cálculos con la respiración espontánea está
restringido principalmente a la zona focal F2 durante la LEOC
La ventilación convencional durante la anestesia general y la
respiración espontánea durante la anestesia regional habitualmente
son aceptables para la litotricia. De forma ocasional, en un paciente
despierto puede ser necesario ajustar cuidadosamente la sedación,
o si el paciente está bajo anestesia general puede ser necesario
manipular los parámetros respiratorios para reducir un movi-
miento anormalmente grande de los cálculos.
Para una desintegración eficaz de los cálculos las ondas de
choque deben llegar al cálculo sin impedimentos. Se debe mantener
el área del flanco libre de cualquier medio que pudiera constituir una
interfase para la disipación de la energía de las ondas de choque. Se
deben quitar las curas de la nefrostomía, y se debe fijar con cinta la
sonda de nefrostomía para retirarla del trayecto de la explosión. De
forma similar, los catéteres epidurales y las curas se deben fijar con
cinta para retirarlos del trayecto de la onda de choque. Pandit y cols
observaron una tasa anormalmente elevada de fracaso de la litotricia
en sus pacientes a los que se realizó analgesia epidural con fentanilo.
Descubrieron que la cinta de espuma colocada para fijar el catéter
epidural estaba con frecuencia en el trayecto de las ondas de choque
y podría absorber el 80% de la energía de las ondas de choque.
1890  Anestesia por subespecialidades en el adulto IV