Miller Anestesia

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lugar durante las primeras 24 horas tras el trasplante, las reacciones
de rechazo agudo suelen comenzar en las primeras semanas
siguientes a la intervención y el rechazo crónico puede ocurrir
meses o años más tard
Los fármacos inmunosupresores se utilizan para prevenir o
tratar el rechazo agudo o crónico de un órgano trasplantado. El
éxito creciente de los trasplantes está íntimamente ligado a la evo-
lución del tratamiento inmunosupresor. El primer fármaco inmu-
nosupresor, la azatioprina, comenzó a utilizarse en 1962 y aumentó
las probabilidades de éxito de los trasplantes en el ser humano, lo
que mereció el Premio Nobel para sus descubridores por su inno-
vador progreso farmacológico. En los últimos 20 años, varios
avances médicos destacados, tales como la tipificación de los tejidos
y la introducción de la inmunosupresión basada en la inhibición
de la calcineurina han permitido un incremento espectacular de la
tasa de supervivencia de los receptores de trasplantes. El descubri-
miento de la ciclosporina en 1979 permitió la llegada en 1983 de
la «era de los inhibidores de la calcineurina». El trasplante de
órganos distintos del riñón se hizo sistemático y se consiguieron
excelentes resultados con los trasplantes de hígado, páncreas,
corazón e incluso pulmó
El tratamiento inmunosupresor se adapta cada vez mejor a
cada trasplante específico y a sus factores de riesgo particulares.
Por ejemplo, los enfermos previamente sensibilizados o que reciben
la víscera de un donante con grupo sanguíneo incompatible se
consideran, desde un punto de vista inmunológico, pacientes de
alto riesgo. Es probable que requieran un tratamiento inmunosu-
presor más potente y agresivo que el administrado a otros pacientes
trasplantado Sin embargo, es frecuente que el tipo de fármaco
inmunosupresor usado (p. ej., inhibidores de la calcineurina) o la
administración de dosis mayores de estos compuestos produzcan
mayor toxicidad en los órganos efectores, tales como neurotoxici-
dad o nefrotoxicidad. Por tanto, en los enfermos con un retraso de
la función de un injerto renal tras el trasplante es imprescindible
la omisión inicial de los inhibidores de la calcineurina para evitar
una mayor lesión renal. Es frecuente que los fármacos inmunosu-
presores se combinen para aprovechar su interacción inmunosu-
presora aditiva o sinérgica y limitar la toxicidad específica de cada
uno de ellos
El tratamiento ha de mantenerse durante toda la vida,
aunque se han descrito casos aislados de conservación del injerto
tras la retirada completa de toda la medicación inmunosupresora.
Un protocolo típico consta de diferentes fases, que comienzan con
la de inducción, el tratamiento durante la hospitalización, la fase
de mantenimiento y, en caso necesario, el tratamiento antirrechazo.
En cada fase pueden administrarse distintos fármacos o dosis que
se ajustan de forma constante según el estado clínico del paciente.
La limitación principal de los actuales fármacos inmunosupresores
es que no existe un tratamiento totalmente eficaz para prevenir el
rechaz Además, el uso de varios fármacos inmunosupresores
predispone a los pacientes a complicaciones infecciosas y neoplá-
sicas. La supervivencia a largo plazo de los pacientes que reciben
un trasplante de un órgano sólido ha mejorado con el tratamiento
inmunosupresor adecuado, pero la modificación del sistema inmu-
nitario también conlleva un riesgo de neoplasias malignas, sobre
todo de aquellas en las que intervienen los viru Por ejemplo, la
azatioprina se asocia con un incremento significativo del número
de cánceres de piel y lo mismo sucede con la administración pro-
longada de ciclosporina y el sarcoma de Kaposi. En la actualidad,
las neoplasias malignas son responsables de una morbilidad y mor-
talidad sustanciales en esta población de pacientes.
Con muchas de las combinaciones de inmunosupresores
disponibles se consiguen tasas de rechazo agudo aceptables y el
foco de atención del trasplante se ha desplazado de forma signifi-
cativa, ampliándose hacia la tolerancia y la supervivencia a largo
plazo del injerto y del paciente. Los objetivos del tratamiento con
los nuevos agentes inmunosupresores deben ser: 1) la prevención
de la respuesta inmunitaria (es decir, el rechazo agudo y crónico
y la remodelación vascular), 2) la prevención de las complicacio-
nes de la inmunodeficiencia, tales como las infecciones oportunis-
tas y las neoplasias malignas y 3) la reducción al mínimo de la
toxicidad inducida por los fármacos. Se están realizando muchos
ensayos clínicos nuevos para identificar cuál es la mejor pauta
inmunosupresora.
Como el intervalo terapéutico de la mayoría de los fármacos
inmunosupresores es estrecho, se debe mantener un control perio-
peratorio de sus concentraciones. Varios inmunosupresores (p. ej.,
ciclosporina, tacrolimús y sirolimús) son sustratos, moduladores o
ambos, del citocromo P4503A y de la glucoproteína Esta
última es miembro de la familia de proteínas de transporte ABC
(cassette de unión al adenosintrifosfato [ATP]). Se encuentra en
varios tejidos, tales como la barrera hematoencefálica, el aparato
digestivo, los riñones, la corteza suprarrenal y otros. Una de sus
funciones es el transporte dependiente de la energía de fármacos
que proceden del citoplasma o de la membrana plasmática, a los
que traslada al espacio extracelula Otras clases de fármacos (p.
ej., antimicóticos, antagonistas del calcio, inhibidores de la proteasa
1944 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV
Tabla 57-2Agentes inmunosupresores usados en el trasplante de vísceras
sólidas y sus efectos secundarios
Mecanismo de acción Efectos secundarios
Inhibición de las interacciones de los linfocitos T
Prednisolona Como todos los esteroides: osteoporosis,
diabetes mellitus, glaucoma, infecciones
Muromobab-CD3 (OKT3) Fiebre, enfermedad linfoproliferativa,
edema pulmonar, reacción anafiláctica,
neoplasias
15-desoxispergualina Mielosupresión, síndromes
gastrointestinales, parestesias
Inhibición de las moléculas de adhesión
Globulina antitimocito de
conejo/caballo
Fiebre, náuseas, reacción anafiláctica,
mayor incidencia de infección por
citomegalovirus y virus de Epstein-Barr
Globulina antilinfocito Fiebre
Enlimomab Fiebre, hipertensión, escalofríos, náuseas,
vómitos
OKT4A Desconocidos
Inhibición de la síntesis de citocinas
Ciclosporina Nefrotoxicidad, hepatotoxicidad,
neurotoxicidad, hipertensión,
hiperlipidemia, hirsutismo, temblor,
hiperplasia gingival, diabetes
Tacrolimus (FK506) Nefrotoxicidad, neurotoxicidad,
hipertensión, hiperlipidemia,
hiperglucemia
Sirolimus (rapamicina) Hiperlipidemia, mielosupresión,
infecciones
SDZ-RAD (everolimus) Hiperlipidemia, mielosupresión,
infecciones
Inolimomab Cefalea, leucopenia, trombocitopenia
Basiliximab Sin efectos adversos significativos
Daclizumab Sin efectos adversos significativos
Inhibición de la síntesis de ADN
Azatioprina Mielosupresión, hepatotoxicidad,
desarrollo de tumores malignos
Mofetil micofenolato Leucopenia, síndromes gastrointestinales