Miller Anestesia

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si se sospecha o se sabe que existe hipertensión pulmonar, antes de
la inducción y la incisión deberá colocarse un catéter pulmonar
para determinar la PAP. Hay que considerar que una hipertensión
moderada o grave de diagnóstico reciente es un motivo para sus-
pender la intervención. Estos pacientes pueden volver a la lista de
espera para trasplante una vez iniciado un tratamiento médico
satisfactorio. El diagnóstico no significa, por sí solo, que se niegue
al paciente un trasplante que necesita.
Para descomprimir el estómago y mejorar la exposición qui-
rúrgica, se coloca una sonda orogástrica o nasogástrica. Esta
maniobra es esencial durante la fase de disección e incluso aún más
durante la fase anhepática, cuando se realizan las anastomosis vas-
culares. No hay que olvidar que estos pacientes suelen tener una
coagulopatía grave y que la colocación de la sonda nasogástrica
puede provocar una hemorragia significativa. De forma excepcio-
nal, los pacientes sometidos a un trasplante hepático sufren una
hemorragia digestiva alta no controlada durante la intervención
que obliga a la colocación de una sonda de Minnesota o de Sengs-
taken-Blakemore.
Antes de proceder a la incisión, debe asegurarse una cober-
tura antibiótica e inmunosupresora adecuada (p. ej., con esteroi-
des). Los protocolos de inmunosupresión varían de unos centros a
otros y es esencial que exista una comunicación clara.
El enfermo debe mantenerse en normotermia durante toda
la intervención. Un gran campo quirúrgico, combinado con una
exposición prolongada, grandes desplazamientos de líquidos y la
implantación de un órgano frío contribuyen a que el paciente sea
muy susceptible a una hipotermia significativa, que puede empeorar
la coagulopatía y el metabolismo de los fármacos, así como impedir
la extubación al final de la intervención. Por tanto, todos los líquidos
deben administrarse a través de un calentador y han de aplicarse
sábanas de calentamiento de aire forzado a todos los pacientes.
No se ha establecido la técnica óptima de la anestesia de
mantenimiento. Una técnica equilibrada con anestésicos volátiles
en una mezcla de aire/oxígeno y opioides proporcionará una
hemodinámica intraoperatoria estable. También se han usado la
combinación de opioides y benzodiazepinas, así como la anestesia
intravenosa total con propofol para el trasplante hepático. No debe
emplearse el óxido nitroso, para evitar la distensión intestinal y
porque en algunos casos seleccionados (no siempre previsibles)
hay que hacer una coledocoyeyunostomía en Y de Roux al final de
la intervención.
Una coagulopatía marcada, la pérdida de sangre y las altera-
ciones metabólicas y electrolíticas requieren frecuentes análisis
intraoperatorios. Las mediciones de los gases en sangre arterial, de
la glucemia y de los electrólitos (sodio, potasio y calcio iónico), así
como el hematocrito, forman parte del protocolo de la mayoría de
los centros de trasplante. La monitorización de la gasometría arte-
rial permite valorar la oxigenación y los déficits de base, así como
probablemente la concentración de lactato. La corrección del déficit
de base y la reducción de la concentración de lactato es un indica-
dor indirecto de que la función del injerto es buena.
En los pacientes con hepatopatía terminal es frecuente la
alteración de la vía glucosa-insulina. A diferencia de los enfermos
con insuficiencia hepática aguda, que pueden presentar hipogluce-
mia, los que tienen hepatopatía terminal crónica muestran una
alteración de la captación de glucosa mediada por insulina. El
metabolismo de la glucosa puede empeorar durante el trasplante
con producción de hiperglucemia progresiva, sobre todo en la
fase de reperfusión. Ello se debe a varios mecanismos, entre los
cuales se encuentran el aumento de la glucogenólisis por el hígado
donado, una disminución del uso de la glucosa y la resistencia a
la insulin .
Es esencial mantener una estrecha observación de los elec-
trólitos. La disfunción renal, las transfusiones masivas y la diuresis
agresiva pueden dar lugar a hipo o hiperpotasemi . En las hepato-
patías terminales es frecuente la hiponatremia, pero debe evitarse
una corrección excesivamente entusiasta en la fase perioperatoria,
debido al riesgo asociado de mielinólisis pontina central. Suele
observarse una disminución considerable de la concentración de
calcio iónico durante el trasplante hepático, sobre todo en las fases
de disección y anhepátic . Parece que la responsabilidad de esta
disminución significativa de la concentración de calcio iónico radica
en la administración exógena de citrato en los hemoderivados
transfundidos y de la menor capacidad del hígado enfermo para
metabolizarlo. La consecuencia es que, a menudo, se requiere la
infusión de calcio. La hipocalcemia puede tratarse también con
cloruro o con gluconato cálcico Tras la reperfusión y con el
inicio de la función del injerto, suele corregirse la homeostasis del
calcio y los suplementos de este ion dejan de ser necesarios.
El tipo de monitorización de los parámetros de la coagula-
ción es menos constante entre los distintos centros. Casi todos los
protocolos requieren la medición del tiempo de protrombina, el
INR, el tiempo de tromboplastina parcial, el fibrinógeno y las pla-
quetas. En alrededor del 33% de los centros de trasplante hepático
se usa la tromboelastografía, y en el 18% el tiempo de coagulación
activad Las coagulopatías y hemorragias intraoperatorias
graves siguen siendo los problemas más significativos de los pacien-
tes sometidos a trasplantes hepáticos. La alteración de la hemosta-
sia, sobre todo cuando la donación se realiza con criterios
ampliados, suele ser multifactorial, con hiperfibrinólisis, agota-
miento de los factores de la coagulación, trombocitopenia y dis-
función plaquetari Las formas de corregir la hemostasia varían
mucho de unas instituciones a otras y dependen en parte de las
preferencias sobre las transfusiones y del método usado para moni-
torizar la coagulació .
La administración de plasma fresco congelado, concentra-
dos de hematíes, plaquetas y crioprecipitado sigue siendo la clave
del tratamiento de la hemorragia y la coagulopatía durante el tras-
plante de hígado. Globalmente, el uso de hemoderivados se ha
reducido de forma significativa en los últimos años, gracias a las
mejoras de la técnica quirúrgica, el tratamiento intraoperatorio y
la selección de los pacientes. Esto supone un logro significativo,
porque la trasfusión de sangre causa una inmunomodulación y
parece tener consecuencias adversas para el pronóstico a largo
plaz También se han probado como tratamiento complemen-
tario en este contexto los fármacos que modifican la hemostasia,
como son la aprotinina, el ácido aminocaproico, el ácido tranexá-
mico y los estrógenos conjugado en un estudio se demostró
una mejoría hemodinámica tras la administración de aprotinin
En un metaanálisis realizado con 1.043 pacientes, Warnaar y cols
mostraron que la aprotinina parece ser segura y sólo provoca una
insuficiencia renal transitoria. No obstante, la aprotinina se retiró
del mercado a finales de 2007, debido a las tasas de complicaciones
en los pacientes de cirugía cardíaca.
La verdadera eficacia de un fármaco sólo puede determi-
narse cuando se administra en la dosis óptima (establecida
mediante rigurosos estudios de determinación de la dosis) Para
comparar la eficacia de los distintos medicamentos, es necesario
conocer la posología óptima de cada uno de ellos. También hay que
tener en cuenta el perfil de seguridad de cada fármaco. La dosis
que produce la máxima reducción de la hemorragia y de las nece-
sidades de transfusión durante el trasplante hepático también
puede aumentar el riesgo de trombosis de la arteria hepática o de
la vena porta. Por tanto, no debe sorprender que no se haya alcan-
zado un consenso sobre el uso de ninguno de los fármacos hemos-
táticos entre los centros de trasplante del mundo, pese a la
publicación de estudios prometedore
Recientemente se ha prestado atención a otro fármaco, el
factor VIIa recombinante, para mejorar la coagulopatía y reducir
Anestesia en el trasplante de órganos abdominales 1939 57
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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