Miller Anestesia

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miento médico adicional, o bien que será necesario administrar un
tratamiento (p. ej., de una hipertensión pulmonar moderada) antes
de proceder al trasplante. Es fundamental conocer y documentar
las pruebas preoperatorias, porque sus resultados son los que
dirigen el tratamiento perioperatorio del paciente. Por ejemplo, los
signos de hipertensión pulmonar moderada en la ecocardiografía
de un paciente sin cateterismo cardíaco pueden justificar la colo-
cación perioperatoria de un catéter en la arteria pulmonar para
medir la presión antes de comenzar la incisión. Lo ideal es que la
colocación del catéter de arteria pulmonar se realice en la UCI
antes de llevar al paciente al quirófano. Por el contrario, un catete-
rismo cardíaco derecho realizado inmediatamente antes de la
intervención, en el que no se observen signos de hipertensión
pulmonar, hará innecesaria la colocación de un catéter en la arte­
ria pulmonar para vigilar la presión.
Se ha demostrado que la alteración de la función renal preo-
peratoria es un factor de riesgo independiente para la morbilidad
y la mortalidad postoperatorias de los pacientes con trasplante
hepátic La valoración longitudinal resulta esencial porque un
diagnóstico previo de función renal límite puede haber dado lugar
a una insuficiencia renal que requiera una intervención intraope-
ratoria del tipo de hemofiltración venovenosa continua o diálisi
o incluso a un trasplante combinado de hígado y riñón. También
es crucial investigar la presencia de nuevas infecciones el día de la
intervención, pues las infecciones que evolucionan de forma no
controlada o las de nueva aparición pueden obligar a posponer la
intervenció
Tratamiento intraoperatorio
La magnitud de los recursos intraoperatorios y de la utilización de
personal varía ampliamente de unos centros de trasplante a otros
y depende de la práctica institucional, del número de casos y de la
experiencia del personal. No existe un estándar de la práctica
clínica para el trasplante hepático, a diferencia de lo que sucede en
otros procedimientos. La vigilancia hemodinámica puede consistir
en un catéter de la arteria pulmonar, la ETE o la simple monitori-
zación de la PVC. El tipo del equipo de infusión de gran volumen
difiere entre los centros de trasplante, y lo mismo sucede con el
uso de la derivación venovenosa (DVV) durante la fase anhepática.
En una reciente revisión de 62 centros de trasplante de Estados
Unidos realizada por Schumann, se observó que el catéter de la
arteria pulmonar se utilizó en alrededor del 30%, la ETE en el
11,3% y la DVV en aproximadamente la mitad de los trasplantes
de adultos. También se detectó una tendencia a la disminución del
uso de los catéteres de la arteria pulmonar y de la DVV a medida
que aumentaba el número de caso Es evidente que resulta
difícil establecer recomendaciones sobre la utilización de los diver-
sos recursos, pues éstas dependen de varios factores. En los últimos
tiempos, la ETE se utiliza cada vez más para el control de la flui-
doterapia, la monitorización de la función cardíaca y la identifica-
ción de las complicaciones intraoperatorias (p. ej., embolia
pulmonar).
Resulta esencial mantener una comunicación estrecha con
el banco de sangre antes de la cirugía. Deben establecerse protoco-
los normalizados, con una recomendación sobre la organización
de los hemoderivados. Éstos pueden consistir en 10 U de concen-
trado de hematíes y 10 U de plasma fresco congelado, que deben
encontrarse en el quirófano, así como 4 U de plaquetas de donante
único disponibles a petición. Dada la magnitud de los líquidos que
pueden administrarse, la disponibilidad de gráficas separadas para
los líquidos y el laboratorio mejorará la exactitud del registro y
ayudará a identificar las tendencias. La frecuencia con la que deben
remitirse las muestras de sangre al laboratorio depende del estado
clínico del paciente, del progreso de la intervención y de la expe-
riencia del equipo de trasplante.
En la mayoría de los pacientes existen ya vías intravenosas
cuando llegan al quirófano que pueden usarse durante la induc-
ción. Se desaconsejan los catéteres epidurales en estas intervencio-
nes, debido a la persistencia de una coagulopatía perioperatoria
prolongada. No es imprescindible colocar una vía arterial para
vigilar la presión arterial ni un catéter central o pulmonar antes de
la inducción. Muchos pacientes en quienes va a realizarse un tras-
plante hepático pueden recibir b-bloqueantes inespecíficos como
profilaxis secundaria de una hemorragia digestiva alta (p. ej., varices
esofágicas). Estos pacientes tienden a estar estables durante la
inducción.
La mayoría de los pacientes tienen una función cardíaca bien
conservada, sin hipertensión arterial ni pulmonar significativa. La
inducción puede hacerse con un anestésico intravenoso como pro-
pofol, tiopental o etomidato, con o sin opioides y bloqueantes neu-
romusculares de acción corta o intermedia.
La hepatopatía terminal produce cambios del flujo sanguí-
neo hepático, con disminución de la capacidad de biotransforma-
ción de determinados fármacos, hipoalbuminemia y alteración del
volumen de distribució En estos pacientes, varios estudios
demostraron modificaciones de la farmacocinética y la farmacodi-
námica (FC/FD) de las sustancias utilizadas habitualmente para la
anestesia, entre ellos los relajantes musculares no despolarizantes y
las benzodiazepinas. Sin embargo, la extrapolación de esta infor-
mación al tratamiento intraoperatorio resulta difícil, debido a la
naturaleza muy dinámica del procedimiento (fase anhepática,
pérdida de sangre considerable, hipotermia). Lo más relevante es
que en un momento determinado se implanta un hígado funcio-
nante, lo que dificulta mucho la interpretación de los estudios
longitudinales de FC/FD. La mayoría de estos estudios se han cen-
trado en un aspecto concreto del trasplante hepático, por ejemplo
en el impacto que la fase anhepática o la conservación hipotérmica
ejercen sobre el metabolismo de los fármacos. Los resultados
indican que sustancias como el sufentanilo y el propofol tienen
cierto grado de metabolismo extrahepático
Los conocimientos existentes justifican la elección de cisatra-
curio o de atracurio, en vez de vecuronio, como relajantes muscu-
lares en el trasplante hepático. Se ha demostrado que la relación
FC/FD del vecuronio sufría una alteración considerable en las
hepatopatías, mientras que la eliminación del cisatracurio y del
atracurio es independiente de la función hepátic Por otra parte,
los relajantes musculares se han usado como sondas para valorar
la función del hígado recién implantad No obstante, todos
los fármacos no despolarizantes son satisfactorios en el trasplante
hepático, siempre que la monitorización neuromuscular sea
adecuada.
También se han usado varios opioides, entre ellos fentanilo,
sufentanilo, alfentanilo y remifentanilo durante estos trasplantes.
A menudo está justificada la inducción de secuencia rápida o de
secuencia rápida modificada, porque los pacientes suelen tener una
ascitis significativa o un retraso del vaciamiento gástrico. La hipo-
tensión postinducción puede ser consecuencia de una resistencia
vascular sistémica muy baja con una hipovolemia relativa, que en
general puede tratarse con pequeñas cantidades de vasoconstricto-
res (p. ej., fenilefrina). A excepción del halotano, todos los anesté-
sicos volátiles son adecuados para el trasplante hepático, y los más
utilizados son el isoflurano y el desflurano.
Puede considerarse la conveniencia de corregir una coagu-
lopatía grave antes de colocar las vías y la ecografía puede facilitar
la canulación venosa central, aunque no hay unas directrices con-
sensuadas. Entre las vías usadas debe colocarse una en la arteria
radial para la monitorización invasiva de la presión arterial y dos
o tres catéteres intravenosos de gran calibre. Lo ideal es que uno
de ellos sea para infusión rápida. La elección de la monitorización
hemodinámica depende de la práctica de cada centro. Sin embargo,
1938 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV