Miller Anestesia

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a 7 países de Europa centra , notificó 1.559 trasplantes hepáticos.
Hasta principios de 2008, alrededor de 17.200 pacientes estaban en
lista de espera para un trasplante hepático en Estados Unidos;
alrededor de 1.600-1.800 pacientes fallecen anualmente en lista de
espera para un trasplante de hígado. En Estados Unidos, la tasa de
supervivencia a los 3 años tras un trasplante es mayor del 75
Esta cifra subraya el hecho de que el trasplante hepático no debería
considerarse experimental y es el tratamiento de elección para los
pacientes candidatos con hepatopatía terminal.
La creciente discrepancia entre el suministro de órganos y el
número de receptores en lista de espera ha hecho que la búsqueda
de alternativas al trasplante de hígado de cadáveres haya adquirido
una relevancia fundamental. A la vista de que el 25-30% de los más
de 4 millones de estadounidenses con hepatitis C desarrollarán
cirrosi , esta discrepancia no cesará de crecer. Las recidivas de
la enfermedad, sobre todo en el caso de la hepatitis C, obligarán a
repetir el trasplante pasados los años, lo que agravará aún más el
serio problema de la escasez de órgano . Según los datos de la
UNOS, no ha habido mejorías de la supervivencia a largo plazo del
injerto en el trasplante hepático en la última década. Este hallazgo
podría explicarse por un aumento de los pacientes con hepatitis C y
por el aumento de los pacientes con anticuerpos frente a dicho
viru . Las dificultades que conlleva esta escasez podrán superarse
si se optimiza la asignación de los hígados donados y se logra aumen-
tar el número de donaciones con nuevas estrategias, tales como el
uso de donantes vivos o de donantes con criterios ampliados.
El trasplante combinado de hígado y riñón es infrecuente,
de modo que constituye sólo una fracción muy pequeña del
volumen de trasplantes abdominales. En los pacientes con cirrosis,
la nefropatía puede deberse a una nefropatía primaria, a un sín-
drome hepatorrenal o a una necrosis tubular agud La selección
de los candidatos a esta intervención está inmersa en una contro-
versia considerable, debido a la escasez de órganos y a la posibilidad
de que la supervivencia del paciente y del injerto sean menores que
cuando se trasplanta un solo órgano. Por tanto, se recomienda que
la selección de los pacientes sea muy estricta, y que se dé preferen-
cia a los que presentan una situación hemodinámica estable y una
enfermedad primaria en los dos órgano .
Compatibilidad y asignación del órgano
La barrera inmunológica fundamental para el trasplante es el
sistema del grupo sanguíneo AB , que es el principal para el
trasplante hepático. La distribución de los cuatro grupos ABO no
es proporcional entre los donantes cadavéricos y los posibles recep-
tores. Por tanto, la estrategia de compatibilidad entre los donantes
y los posibles receptores resulta esencial para la asignación de los
órganos. La compatibilidad del tipo sanguíneo ABO entre los
donantes y los posibles receptores puede clasificarse de la siguiente
forma: idéntica (p. ej., A a A), compatible (p. ej., O a A) e incompa-
tible (p. ej., A a O . En general, se prefiere una compatibilidad
idéntica, porque las supervivencias del paciente y del injerto son
mayores cuando los órganos son compatibles. Sin embargo, en casos
seleccionados, por ejemplo, una insuficiencia hepática aguda o un
deterioro agudo de una hepatopatía crónica, se trasplantan incluso
órganos incompatibles. La supervivencia del injerto es menor en los
pacientes que reciben estos órganos incompatibles que cuando el
injerto es compatible. No obstante, la repetición del trasplante puede
proporcionar una supervivencia aceptable al paciente.
La política de asignación de órganos varía de unos países a
otros. En Estados Unidos, los hígados de cadáveres se asignan a los
pacientes registrados en un censo nacional. Por el contrario, en
varios países europeos la asignación de los hígados donados se lleva
a cabo sobre todo en función de los centros de trasplante, que son
los que identifican posteriormente al candidato adecuado para
recibir el órgano. Con independencia de la política de asignación de
los órganos que se aplique, los candidatos a receptores deben estar
bien estudiados en cuanto a su elegibilidad para el trasplante.
El número de enfermedades susceptibles de tratamiento con
un trasplante hepático ha crecido sin cesar en los últimos años.
A pesar de las variaciones regionales, la causa fundamental de hepa­
topatía terminal es la hepatitis crónica C, responsable de cerca del
40% de todos los trasplantes hepáticos, sobre todo en Estados
Unidos. Los motivos de hepatopatía crónica en el adulto pueden
clasificarse de la siguiente forma: 1) no colestásicas (p. ej., alcohol,
hepatitis A, B y C), 2) colestásicas (p. ej., cirrosis biliar primaria,
colangitis esclerosante primaria), 3) enfermedades metabólicas (p.
ej., enfermedad de Wilson) y 4) casos seleccionados de carcinoma
hepatocelular, a menudo asociado con hepatitis B o C. La razón del
fracaso hepático fulminante puede ser un fármaco (p. ej., sobredo-
sis de paracetamol, idiosincrásica), la ingestión de setas o plantas
venenosas, o secundaria a una hepatitis vírica agud
Las causas para negar el trasplante pueden variar de unos
centros a otros. El trasplante hepático constituye un procedimiento
muy estresante para los pacientes y se considera que una CI impor-
tante, la disfunción cardíaca y la hipertensión pulmonar moderada
o grave son contraindicaciones a esta intervención. La infección no
controlada o la sepsis son, asimismo, motivos de exclusión. Sin
embargo, la serología positiva al VIH sin otros signos de síndrome
de inmunodeficiencia adquirida ha dejado de ser una contraindi-
cación. En series recientes se han descrito buenos resultados en
pacientes infectados por el VIH y sometidos a trasplante hepático
o rena . En general, se considera que las neoplasias malignas hepá-
ticas avanzadas o las enfermedades metastásicas representan una
contraindicación, al igual que una presión intracraneal no contro-
lada y notablemente elevada en el contexto de una insuficiencia
hepática fulminante. Los factores psicosociales, tales como el al­
coholismo activo o la ausencia de un buen sistema de apoyo social,
pueden impedir que el paciente sea candidato al trasplante. La edad
avanzada no es, por sí misma, una razón para negar un trasplante
hepático y, de hecho, está creciendo el número de pacientes mayores
de 65 años que se someten a esta intervención.
En el pasado se utilizó ampliamente la clasificación Child-
Turcotte-Pugh (CTP) como índice de gravedad de la enfermedad
en los pacientes con hepatopatía terminal. Esta clasificación, junto
con el estado funcional según la United Network for Organ
Sharing (UNOS), fue el factor determinante para la asignación de
órganos en Estados Unidos hasta principios de 2002. Sin embargo,
debido a los inconvenientes de la puntuación CTP y a las poste-
riores limitaciones de la asignación de los órganos, recientemente
se introdujo en ese país el modelo para la enfermedad hepática
terminal (MELD, por sus siglas en inglés) del adulto Este
modelo es consecuencia de la creciente consciencia de que el
anterior sistema UNOS, basado en la puntuación CTP de la gra-
vedad de la hepatopatía más el tiempo que el paciente llevara en
la lista de espera, no siempre aseguraba que los órganos fueran
asignados a los pacientes más enfermos y con mayor riesgo de
mortalidad.
La escala del riesgo MELD constituye una fórmula matemá-
tica que se sustenta en los siguientes factores:
1. Creatinina (en los pacientes adultos con dos sesiones sema-
nales de diálisis en la última semana, se asigna automática-
mente un valor de creatinina de 4mg/dl).
2. Bilirrubina (mg/dl).
3. INR.
*Alemania, Austria, Bélgica, Croacia, Eslovenia, Holanda,
Luxemburgo.
Anestesia en el trasplante de órganos abdominales 1935 57
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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