Miller Anestesia

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Los relajantes musculares de larga duración de acción (p. ej.,
el pancuronio) se eliminan por el riñón, por lo que su acción es
más prolongada en los pacientes con NT. El atracurio y el cisatra-
curio se metabolizan mediante degradación de Hoffman espontá-
nea y por la acción de la colinesterasa plasmática, lo que hace que
la duración de su acción no dependa de la función renal ni de la
hepática. La sensibilidad de los pacientes con NT al vecuronio es
mayor y la acción del fármaco es más prolongad El rocuronio,
en una dosis en bolo de 0,6mg/kg, también tiene una duración de
acción prolongada (recuperación del 25% de T1: 49 minutos frente
a 32 minutos con una función renal normal
Los anestésicos inhalatorios elegidos son el desflurano, el
isoflurano y el sevoflurano. Aunque se ha propuesto que el metabo-
lismo de este último podría producir toxicidad renal, no se ha
publicado ningún estudio controlado que indique con claridad si es
seguro o peligroso cuando se usa en pacientes con un riñón recién
trasplantado. Existen dos aspectos preocupantes en relación con la
toxicidad: 1) la producción de ion fluoruro a partir del metabolismo
de la sevoflurano y 2) la generación de «compuesto A» tras la degra-
dación del sevoflurano por la cal sodada o baritada. Sin embargo,
parece que el grado de seguridad del sevoflurano es muy bueno, ya
que se ha administrado a decenas de millones de pacientes en todo
el mundo sin que se hayan aportado pruebas concluyentes de toxi-
cidad renal. En dos estudios efectuados en voluntarios se registraron
datos bioquímicos de lesión renal durante la anestesia con sevoflu-
rano, pero no sucedió lo mismo en otros cinco estudios desarrolla-
dos también en voluntario . No obstante, el trasplante renal es
una situación asociada a un mayor riesgo renal, como sostuvo
recientemente Artr . En dos estudios se ha demostrado que el
sevoflurano, con flujos de gas nuevo superiores a 4 l/min, no produjo
modificaciones de los índices de función renal ni de los marcadores
bioquímicos de los pacientes con alteraciones leves de la función
renal (creatinina basal >1,5mg/dl . Además, no se observaron
efectos significativos sobre los parámetros de la función renal, como
la creatinina sérica o el aclaramiento de creatinina, en pacientes con
insuficiencia renal basal (creatinina >1,5mg/dl) tras la exposición
a flujos bajos de sevoflurano o de isofluran .
Respecto al control del dolor perioperatorio, los fármacos
como la morfina, la meperidina o la oxicodona deben usarse con
precaución en los pacientes con insuficiencia renal, pues tanto ellos
como sus metabolitos activos dependen de la excreción renal y
pueden acumulars Por el contrario, el fentanilo, el sufenta-
nilo, el alfentanilo y el remifentanilo son seguros. Los parámetros
farmacocinéticos de sufentanilo son muy similares en los pacientes
con NT y en los controles sanos La duración de la acción del
remifentanilo es breve, incluso en los pacientes con N El prin-
cipal metabolito del remifentanilo, GR90291, se elimina fundamen-
talmente por los riñones. El hecho de que su potencia sea sólo
1/4.000 la del compuesto original, determina que la administración
de remifentanilo sea segura en estos paciente
Cuando se retira el pinzamiento de los vasos ilíacos y el
injerto se perfunde de nuevo, puede producirse hipotensión. Como
la función de injerto renal depende de una perfusión adecuada, hay
que hacer todo lo posible para evitar los episodios de hipotensión
marcada. Se considera, en general, que los vasoconstrictores con
intensos efectos a -adrenérgicos, como la fenilefrina, deben reser-
varse como último recurso. En varios modelos animales se ha
comprobado que los vasos del órgano trasplantado parecen más
sensibles a los simpaticomiméticos, lo que pueden comprometer el
flujo sanguíneo del riñón trasplantad
En más del 90% de los trasplantes renales procedentes de
donantes vivos puede observarse la producción inmediata de orina,
y lo mismo sucede en el 40-70% de los trasplantes obtenidos de
cadáveres. En las últimas fases del cierre de la herida quirúrgica, la
disminución de la diuresis es un signo muy sospechoso de compre-
sión mecánica del injerto, de un vaso o del uréter. Hay que lavar la
sonda de Foley para asegurarse de que un coágulo o un fragmento
de tejido no la estén obstruyendo. Si existe la posibilidad de hacer una
ecografía intraoperatoria inmediata, podrá examinarse el flujo en las
anastomosis arterial y venosa. Además de mantener una presión de
perfusión intraoperatoria adecuada, la producción de orina suele
potenciarse en el postoperatorio con manitol, diuréticos de asa o, a
veces, con dopamina, aunque la evidencia es controvertida.
El manitol se filtra libremente y no se reabsorbe en la nefrona,
por lo que produce un aumento osmótico del volumen urinario.
También tiene un efecto protector hacia las células que revisten los
túbulos renales. Suele administrarse a los donantes previamente a
la extracción y a los receptores inmediatamente antes de retirar el
pinzamiento arterial. De esta forma, el manitol puede proteger de
la lesión isquémica e inducir una diuresis osmótica en el riñón
recién trasplantado. En la mayoría de los centros, las dosis de
manitol que se administran son relativamente bajas, del orden de
0,25-0,5mg/kg, por lo que las comunicaciones sobre grandes
cambios de las concentraciones de electrólitos no están justificadas.
La administración intraoperatoria de manitol puede prevenir el
retraso de la función de los riñones procedentes de cadávere
Los diuréticos de asa actúan por bloqueo de la acción de las
bombas Na+/K+ en las células de la rama delgada ascendente del
asa de Henle, lo que impide la reabsorción de electrólitos en este
segmento de la nefrona. El líquido hiperosmolar que pasa por el
túbulo distal impide la reabsorción de agua y hace que se excreten
grandes volúmenes de orina de elevado contenido electrolítico.
Aunque el efecto principal de los diuréticos de asa es aumentar la
diuresis, la capacidad de evitar la oliguria (<400ml/día) puede ser
un logro significativo.
La dopamina en «dosis renales» o bajas (2-3m g/kg/min)
suele utilizarse para estimular los receptores dopaminérgicos DA1
de la vascularización renal e inducir vasodilatación y aumento de
la diuresis. En algunos estudios pequeños se demostró una mejoría
de la diuresis y del aclaramiento de creatinin con dopamina en
dosis bajas durante el trasplante renal, pero en otros estudios de
mayor tamaño no se puso de manifiesto una mejoría significa-
tiv . La utilidad de esta intervención se ha puesto en duda, ya
que un riñón recién trasplantado y denervado puede no responder
a la dopamina en dosis bajas como lo haría un riñón normal. Un
estudio con ecografía Doppler del riñón recién trasplantado no
reveló cambios significativos del flujo sanguíneo con velocidades
de infusión de dopamina de 1-5mg/kg/mi
Para mantener el flujo sanguíneo renal durante una circula-
ción extracorpórea (CEC) se ha usado otro agonista de la dopa-
mina, el fenoldopam, que también se emplea en las intervenciones
con pinzamiento transversal de la aorta y en pacientes en estado
crítico. Sin embargo, por el momento no se ha hecho un estudio
sistemático de los efectos de este fármaco sobre la función de los
riñones recién trasplantados.
Tratamiento postoperatorio
En todos los pacientes sometidos a un trasplante renal debe rever-
tirse por completo la acción de los relajantes musculares y proceder,
si es posible, a la extubación, para trasladarlos a la zona de reani-
mación postoperatoria. En general, la incidencia de ingresos posto-
peratorios en la UCI es baja en estos pacientes (alrededor del 1%
en una gran serie). Cuando hay que ingresar al paciente en la UCI,
las causas suelen ser una sepsis o una sobrecarga de líquido
La diuresis debe controlarse estrechamente y cualquier
reducción de la misma debe hacer pensar en un posible problema
mecánico corregible en el riñón recién trasplantado. Si se sospecha
un acodamiento de las anastomosis vasculares o una obstrucción
del uréter a lo largo de su recorrido o en el lugar de su implantación
en la vejiga, la reexploración de la herida no deberá demorarse.
Anestesia en el trasplante de órganos abdominales 1931 57
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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