Miller Anestesia

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El dolor postoperatorio tras el trasplante renal suele ser leve
o moderado. En un estudio se observó que la elección del anesté-
sico intraoperatorio influyó en el control del dolor postoperatorio:
los pacientes que habían recibido propofol como componente de
la anestesia presentaron una recuperación mejor de la función
psicomotora y el uso de la analgesia controlada por el paciente fue
más eficaz que en los anestesiados con halotano o isofluran El
bloqueo de los nervios intercostales no modificó el uso de la anal-
gesia controlada por el paciente ni las puntuaciones de dolor tras
la intervenció
Anestesia de los pacientes después
del trasplante renal
Hay que considerar que los pacientes con buena función del injerto
demostrada por los resultados analíticos (nitrógeno ureico sanguí-
neo, creatinina) y con una diuresis suficiente tienen una función
renal adecuada. El filtrado glomerular (FG) medio a los 6 meses de
un trasplante renal de cadáver asciende a casi 50ml/mi Alre-
dedor del 50% de los pacientes desarrolla una caída lenta del FG a
lo largo de los años, pero en un 30% el FG se mantiene estable.
Dado el aumento de la supervivencia de los pacientes tras el
trasplante renal, es probable que la rápida progresión de la enfer-
medad cardiovascular se reduzca, aunque no se detenga. Estos
pacientes siguen corriendo mayores riesgos cardiovasculares que
quienes no han sufrido una NT. Esto se debe sobre todo a la per-
sistencia de los factores de riesgo, como hipertensión, diabetes,
dislipemia e hiperparatiroidismo secundario. Se observó una pro-
gresión considerable de la calcificación de las arterias coronarias
en los receptores de trasplante renal al menos un año tras la inter-
vención. Los hallazgos se relacionaban con el origen étnico de
los pacientes, la presión arterial, el índice de masa corporal, la
función renal y la calcificación basal de las arterias coronaria
Sin embargo, los pacientes que no requieren cirugía cardíaca
después de un trasplante renal satisfactorio no mostraron diferen-
cias en la tasa de complicaciones a 30 días en comparación con una
población control de pacientes no trasplantados, salvo por una
probabilidad significativamente aumentada de insuficiencia renal
postoperatoria y de necesidad de hemodiálisi Junto con el resto
de factores de riesgo cardíaco, el rechazo del injerto, las infecciones
víricas, la anemi y el tratamiento con fármacos inmunosupre-
sores como la ciclosporina pueden producir una morbilidad car-
diovascular considerable (p. ej., hipertensión), si bien parece que
los nuevos inmunosupresores se toleran mejo La insuficiencia
cardíaca congestiva (p. ej., miocardiopatía), la hipertrofia del VI y
la cardiopatía isquémica siguen siendo complicaciones significati-
vas en los receptores de trasplantes renale .
Trasplante de páncreas
y de páncreas-riñón
El trasplante de páncreas es un método de curación primaria de la
diabetes mellitus (DM), ya que proporciona una sustitución casi
fisiológica de la insulina. El 50-60% de los pacientes con diabetes
dependiente de insulina desarrollan una nefropatía, lo que justifica
la frecuencia con que, en el momento del trasplante de páncreas,
se hace también un trasplante renal. La introducción de nuevos
inmunosupresores, como el tacrolimus y el mofetil micofenolato,
ha permitido un aumento espectacular de la supervivencia del
injerto pancreátic Los mejores resultados en cuanto a la super-
vivencia del injerto se obtienen con el trasplante simultáneo de
páncreas y riñón (SPR), pero los resultados también son buenos
cuando sólo se trasplanta el páncreas (TSP) o cuando éste se injerta
después de un trasplante renal (PDR) satisfactorio. La superviven-
cia a largo plazo de los pacientes diabéticos sometidos a un SPR es
mayor que la de quienes reciben tan sólo el trasplante renal proce-
dente de cadáve .
En 2005 se realizaron en Estados Unidos 540 trasplantes de
páncreas y más de 900 SPR. Según el International Pancreas Trans-
plant Registry, en todo el mundo se practicaron más de 23.000 tras­
plantes de páncreas durante 2004. La supervivencia del injerto a
los 3 años es de un 65%. A principios de 2008, alrededor de 1.600 pa­
cientes estaban a la espera de un trasplante de páncreas y 2.350
esperaban un trasplante de riñón y páncreas.
Compatibilidad y asignación del órgano
El trasplante de páncreas como víscera sólida está indicado para el
tratamiento y curación de pacientes seleccionados con DM, tanto
de tipo 1 como de tipo 2 (menos del 5%). También puede conside-
rarse en los pacientes con DM secundaria a pancreatitis crónica o
fibrosis quística.
En las pruebas iniciales se determina la compatibilidad del
grupo sanguíneo principal (ABO) y del perfil HLA del receptor,
datos que se utilizan para el estudio de compatibilidad inicial con
el donante. En las pruebas cruzadas se hace una comprobación
final, mezclando la sangre del receptor con células de la sangre del
donante para confirmar la ausencia de anticuerpos reactivos pre-
formados frente a antígenos del donante.
Fisiopatología de la insuficiencia
pancreática
La alteración fundamental de la DM es una deficiencia relativa de
la regulación de las concentraciones de glucosa en la sangre y en
los tejidos. La enfermedad se manifiesta de dos formas: la DM de
tipo 1 se caracteriza por una deficiencia significativa de la produc-
ción de insulina por parte de las células de los islotes pancreáticos,
posiblemente debida a su destrucción autoinmunitaria. En la DM
de tipo 2, la concentración de insulina puede ser normal, pero los
pacientes desarrollan una resistencia relativa a la acción de la
hormona. Los diabéticos de tipo 1 tienen más posibilidades de
precisar la administración diaria de insulina exógena, tienden a
desarrollar cetosis y presentan amplias fluctuaciones de la gluce-
mia. Un trasplante de páncreas satisfactorio puede hacer desapare-
cer por completo los síntomas, pero aún no se sabe con seguridad
si también detiene la progresión de las enfermedades concurrentes
de todos los sistemas orgánicos.
La DM afecta gravemente al sistema cardiovascular, acele-
rando la enfermedad vascular aterosclerótica que, junto con la
alteración funcional del sistema nervioso autónomo, constituyen
las principales anomalías cardiovasculares de los pacientes diabé-
ticos. Si existe también una NT, el riesgo cardiovascular aumentará
espectacularmente. Los pacientes diabéticos con CI grave pueden
no identificar los síntomas anginosos provocados por la disfun-
ción del sistema nervioso autónomo. Además, esta disfunción
puede limitar el control de los reflejos cardiovasculares y dar lugar
a una mayor labilidad de la presión arterial y de la frecuencia
cardíaca. La disminución de la variabilidad de la frecuencia car-
díaca constituye un índice de disfunción autónoma investigado
que refleja un defecto del sistema nervioso autónomo. Estos defec-
tos pueden originar arritmias y situar a los enfermos en una situa-
ción de mayor riesgo de muerte súbita durante el trasplante de
páncreas
1932 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV