Miller Anestesia

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sobrecarga hídrica e insuficiencia cardíaca congestiva. La acumu-
lación de toxinas urémicas y de ácidos metabólicos contribuye al
mal funcionamiento del miocardio. Cho y cols comprobaron que
algunos pacientes con fracción de eyección baja debida a miocar-
diopatía urémica recuperaron una función cardíaca totalmente
normal tras un trasplante renal satisfactorio. Por tanto, la NT con
una depresión significativa de la función ventricular no es necesa-
riamente una contraindicación para el trasplante renal, pero sí
puede complicar el tratamiento anestésico.
La hipertensión secundaria a la nefropatía puede deberse a:
1) alteración del control renal del Na + y los líquidos, lo que causa
una expansión de volumen, y 2) alteraciones de las concentraciones
de las sustancias vasoactivas causantes de cambios locales del tono
arterial. La hiperreninemia puede inducir un aumento de la resis-
tencia vascular sistémica con elevación de la presión arterial, pero
no siempre existe. Si no se trata, la elevación de la presión arterial
en el interior del riñón producirá alteraciones escleróticas de su
árbol vascular, lo que dará lugar a un círculo vicioso en el que la
hipertensión altera al riñón y crea las condiciones para que aumente
la hipertensión. Esta última puede ser también una manifestación
de la sobrecarga de líquidos cuando se ha producido la oliguria y
puede provocar un aumento de la poscarga miocárdica, con un
incremento de la tensión de la pared que, junto con la uremia,
produce alteraciones cardíacas compatibles con una miocardiopa-
tía. La elevación crónica de la presión sistémica produce hipertrofia
del VI, con aumento de las necesidades de oxígeno del miocardio.
La insuficiencia renal también acelera la progresión de la
aterosclerosis, sobre todo en la circulación coronaria. La uremia
produce alteraciones del metabolismo de los lípidos con elevación
de las concentraciones de los triglicéridos séricos y disminución de
las de lipoproteínas de alta densidad protectoras.
En los pacientes con NT pueden encontrarse otras alteracio-
nes cardíacas, como enfermedad del pericardio o arritmias. La
pericarditis, que puede coexistir con un derrame pericárdico
hemorrágico, es reversible con la diálisis. En general, los derrames
pericárdicos ceden en los pacientes bien dializados. Las arritmias
pueden ser consecuencia de anomalías de los electrólitos o corres-
ponder a episodios de isquemia miocárdica.
La diabetes mellitus es la causa de la NT en casi el 30-40%
de los casos, y estos pacientes representan el 30% de los que se
encuentran en lista de espera para un trasplante renal. El 60% de
los diabéticos dependientes de insulina desarrolla nefropatía. Los
enfermos con NT y DM corren un mayor riesgo cardiovascular que
los que sólo tienen uremia, debido a la aceleración asociada de la
aterosclerosis de los vasos de pequeño calibre.
La uremia crónica también produce un retraso del vacia-
miento gástrico. No se conoce con exactitud el mecanismo por el cual
se produce esta complicación, pero en los pacientes con uremia o que
están en diálisis de mantenimiento, se ha observado arritmia gástrica
y descoordinación de la actividad mioeléctric No parece haber
diferencia entre el retraso del vaciamiento gástrico de los pacientes
en diálisis peritoneal y en hemodiálisis. Hay que pensar que todos
los candidatos a un trasplante renal acuden con el estómago lleno,
con independencia de cuál sea el período de ayuno preoperatorio. La
técnica que se ha de plantear debe ser la intubación de secuencia
rápida, sobre todo en los diabéticos. La observación de que en el 50%
de los pacientes urémicos y diabéticos se encontraron volúmenes
gástricos superiores a 0,4ml/kg, lo que sólo sucedió en 4 de 24 enfer-
mos urémicos no diabéticos, respalda esta recomendación.
Los pacientes con insuficiencia renal suelen tener una
anemia normocrómica y normocítica debida a la disminución de
la eritropoyesis y a la retención de toxinas secundarias a la insufi-
ciencia renal. El tratamiento con eritropoyetina recombinante suele
elevar las concentraciones de hemoglobina a 10-14 g/dl, lo que
disminuye los síntomas de fatiga y mejora las funciones cerebral y
cardíac . En ocasiones, la administración de eritropoyetina
puede agravar una hipertensión preexistent
Desde hace mucho tiempo se conoce la asociación entre la
insuficiencia renal y la tendencia a las hemorragias, y parece que en
ello interviene de manera decisiva un defecto cualitativo de la
función plaquetaria secundario a la uremia. Este defecto provoca la
acumulación, en la sangre urémica, de ácido guanidinosuccínico, que
inhibe la agregación plaquetaria inducida por el adenosindifosfato.
Aunque en los pacientes urémicos puede identificarse una
alteración cualitativa de las plaquetas, estudios más recientes han
demostrado que la uremia puede asociarse también a un estado
protrombótico. En un estudio tromboelastográfico de los coágulos
de sangre completa se constató un aumento de la coagulabilidad y
una disminución de la fibrinólisis en los pacientes urémicos en
relación con los controle Las micropartículas derivadas de las
plaquetas (pequeñas vesículas de actividad procoagulante que se
liberan a partir de las plaquetas activadas) podrían intervenir en la
trombogénesis clínic
La uremia puede producir alteraciones del sistema nervioso
central que van desde mareos, pérdida de memoria, disminución
de la concentración y mioclonía hasta convulsiones, estupor y
coma. Se considera que los signos de neuropatía periférica o autó-
noma son una fuerte indicación para la diálisis.
Técnica quirúrgica
Los riñones trasplantados, tanto los procedentes de donantes vivos
como de cadáver, suelen implantarse en la fosa ilíaca, pudiendo
utilizarse los dos lados del abdomen. Una incisión de 20-25 cm
proporciona una exposición suficiente. A menudo, la incisión se
extiende desde la línea media de la sínfisis del pubis hasta un punto
situado 2-3 cm superomedial a la espina ilíaca anterosuperior. Las
variaciones anatómicas son muy frecuentes y suelen obligar a
reparar o reconstruir los vasos o el uréter. Por ejemplo, el riñón
puede estar irrigado por dos o más arterias renales procedentes de
la aorta. Aunque las anastomosis vasculares pueden hacerse con
distintos vasos del receptor, los más utilizados son la arteria y la
vena ilíacas externas . Se colocan pinzas distales y proxi-
males en la arteria y vena ilíacas externas y la arteria (a veces dos)
y vena renales del donante se conectan a ellas mediante anastomo-
sis término-laterales. El período de isquemia caliente suele ser de
15-30 minutos.
Una vez terminadas las anastomosis, se retiran las pinzas de
forma escalonada. A continuación se llena la vejiga a través de una
sonda de Foley para facilitar la implantación del uréter directa-
mente en ella. La herida se sutura por planos, prestando especial
atención a la diuresis para identificar los posibles compromisos
vascular o uretral durante el cierre.
Consideraciones preoperatorias
El 50% de los enfermos con NT padecen una o varias de las enfer-
medades concurrentes antes descritas, lo que influye en gran
medida en el tipo de anestesia que se elige en cada caso. Aunque
los trasplantes de cadáver suelen considerarse intervenciones
urgentes o de emergencia, la conservación en frío prolongada del
riñón se tolera bien y debe proporcionar tiempo suficiente para
permitir que el posible receptor se encuentre razonablemente bien
preparado para la intervención y, si fuera necesario, que sea diali-
zado antes de ella, a fin de normalizar los desequilibrios electrolí-
ticos y el estado del volumen. Los pacientes que no se hallan en
diálisis suelen producir volúmenes de orina suficientes para evitar
la sobrecarga de líquidos. Sin embargo, las concentraciones de los
electrólitos, sobre todo de K+ y HCO3
−, pueden estar muy alteradas,
como reflejo de un empeoramiento de la situación homeostática.
1928 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV