Miller Anestesia

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Anestesia en el trasplante de órganos abdominales 1923 57
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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órganos, las circunstancias sociales (interacción con los familiares de
los posibles donantes) y la secuencia poco habitual de los aconteci-
mientos intraoperatorios pueden intimidar al anestesiólogo.
La interrupción de la función cerebral produce inevitable-
mente una sucesión de modificaciones fisiopatológicas que condu-
cen a la muerte del posible órgano donado en pocos días, a menos
que se adopten las medidas necesarias. Al mismo tiempo, es posible
que se tarde varios días en identificar a un posible donante de
órganos, en obtener la declaración de muerte cerebral y el consen-
timiento, así como en realizar la extracción de los órganos. Por todo
ello, la estabilización hemodinámica perioperatoria es esencial para
evitar el deterioro o la pérdida del órgano donado.
Tras una respuesta hiperdinámica inicial que consiste en
hipertensión con o sin taquicardia, los pacientes en estado de
muerte cerebral que llegan al quirófano para la extracción de los
órganos experimentan hipotensión, disminución del gasto car-
díaco, disfunción del miocardi y vasodilatación (reducción de la
resistencia vascular sistémica). Además, la oxigenación puede redu-
cirse a causa del edema pulmonar neurógeno y de la diabetes
insípida secundaria a la reducción de la concentración circulante
de hormona antidiurética. A su vez, esto último puede provocar
hipernatremia e hipopotasemia. También pueden encontrarse
hiperglucemia, coagulopatía e hipotermia que, en caso de ser
graves, deberán corregirse. La intensidad de la respuesta terapéu-
tica dependerá de los órganos que se pretenda extraer, ya que la
calidad de la reanimación puede influir en su viabilidad.
Algunas norma pueden resumirse de la siguiente forma:
Presión arterial sistólica >100 mmHg (media, 70-110 mmHg).
Po2 >100 mmHg.
Diuresis >100ml/hora (1-1,5ml/kg/h).
Concentración de hemoglobina >100 g/l.
Presión venosa central (PVC) 5-10 mmHg.
Fio2 <40% (si se tolera) para la extracción de los pulmones.
Glucemia <200mg/dl (o incluso <150mg/dl).
Para alcanzar estos objetivos, el anestesiólogo debe usar los
monitores convencionales, medir la diuresis y utilizar mediciones
invasivas de la presión arterial y de la PVC (a menudo, con un
catéter en la arteria pulmonar).
En el tratamiento de la hipotensión, la primera medida debe
ser la administración de líquidos. La mezcla de soluciones de crista-
loides y de coloides, así como la administración ocasional de sangre,
es la que corrige con mayor rapidez la hipovolemia con el fin de
mejorar la diuresis. Para la extracción de los pulmones y del páncreas,
es preferible administrar cristaloides antes que coloides. Es esencial
mantener una comunicación fluida con el equipo quirúrgico en lo que
se refiere al aporte de volumen, ya que la administración excesiva de
líquidos puede provocar edema e incluso la pérdida del órgano. La
descontaminación del intestino para extraer el páncreas se hace con
unamezcla de povidona yodada, anfotericina y suero salino fisiológico
que se administra a través de una sonda orogástrica o nasogástrica. Si
fuera preciso recurrir al soporte farmacológico de la circulación, el
inotropo de elección suele ser la dopamina; sin embargo, puede ser
necesario recurrir a otros fármacos cardiovasculares, como la nora-
drenalina, la adrenalina, la vasopresina y la dobutamina, que contri-
buirán al mantenimiento de la estabilidad hemodinámica durante las
fases avanzadas de la disección y extracción de los órganos.
Las técnicas quirúrgicas varían, dependiendo de que la
extracción se limite a un órgano o se extienda a vario En general,
se establece un campo quirúrgico tal que permita una amplia expo-
sición, se colocan las cánulas para la perfusión in situ y se aíslan los
órganos que se van a extraer, conservando sus estructuras vasculares
centrales. Cuando el equipo de extracción lo solicita, se administra
heparina (20.000-30.000 UI). Si se prevé la extracción del corazón
y los pulmones, habrá que retirar los catéteres de la arteria pulmonar
o venoso central antes de proceder al pinzamiento de estas estruc-
turas vasculares. Si se prevé la extracción de los pulmones, éstos se
ventilarán más allá del pinzamiento transversal y se iniciará la
extracción de los demás órganos. La retirada de los órganos se hace
bajo una protección fría, aplicando hielo al campo quirúrgico. El
orden de extracción de los órganos depende de su sensibilidad a la
isquemia, comenzando por el corazón y acabando por los riñones
en los casos de donación multivisceral. Para garantizar una calidad
óptima de los órganos es esencial que la comunicación entre el
anestesiólogo y los equipos quirúrgicos, a menudo diferentes (p. ej.,
equipo de órganos abdominales o de órganos torácicos), sea la
mejor posibl En Estados Unidos, varias iniciativas sobre el trata-
miento del donante revisan de forma crítica las prácticas actuales
que constituyen un estándar de asistencia y desarrollan nuevos algo-
ritmos terapéuticos que sean uniformes. En varios países de Europa
occidental ya se han usado con éxito algoritmos terapéuticos.
Durante el pinzamiento transversal pueden administrarse
vasodilatadores tales como fentolamina o alprostadilo (extracción
pulmonar), con el fin de reducir la resistencia vascular sistémica y
permitir una distribución homogénea de la solución conservante.
Para que la exposición intraabdominal e intratorácica sea óptima
deben utilizarse relajantes musculares no despolarizantes de acción
prolongada. La bradicardia con relevancia clínica de los pacientes
en estado de muerte cerebral no responde a la atropina, por lo que
es necesario disponer de un cronotropo de acción directa como el
isoproterenol. Los pacientes con muerte cerebral declarada no per-
ciben el dolor, por lo que no es necesaria la analgesia. No obstante,
pueden utilizarse anestésicos volátiles o narcóticos para facilitar la
estabilidad hemodinámica. Las modificaciones de la frecuencia
cardíaca y de la presión arterial que pueden ocurrir como conse-
cuencia de la estimulación quirúrgica se deben a que los reflejos
medulares permanecen intactos. Aunque a menudo estas alteracio-
nes hemodinámicas se controlan fácilmente mediante fármacos
vasoactivos por sí solos, es probable que el anestesiólogo se sienta
más cómodo aumentando la cantidad del anestésico volátil que está
administrando en respuesta a esos cambios.
Por último, se puede pedir al anestesiólogo que extraiga
sangre para varias pruebas previas al trasplante. El volumen varía
según las distintas organizaciones de consecución de órganos,
aunque en general oscila entre 60 y 200ml en los adultos.
Donantes de órganos en situación
de muerte cardíaca
Un procedimiento relativamente reciente para aumentar el suminis-
tro de órganos consiste en usar donantes de órganos que están en
situación de muerte cardíaca y que antes se denominaban donantes
de órganos sin latido cardíaco. Esta técnica se introdujo inicialmente
en la década de 1960 y se abandonó con posterioridad, y sólo se ha
reintroducido en fechas recientes, cuando los centros médicos vol-
vieron a explorar esta fuente de posibles donantes para órganos abdo-
minales (en especial, riñones En Estados Unidos, el uso de órganos
procedentes de donantes en situación de muerte cardíaca aumentó
de manera constante en la última década, y estos donantes represen-
tan en la actualidad alrededor del 7% de los trasplantes renale En
1993, el número de donantes de órganos sin latido cardíaco en dicho
país fue de 42 y su cifra ascendió a 167 en 2001 y a 561 en 200
Los responsables de obtención de órganos y los hospitales
desarrollaron métodos para permitir la donación de órganos como
posible opción para los familiares de los enfermos que podrían
catalogarse como donantes de órganos tras la muerte cardíaca.
A diferencia de los donantes con muerte cerebral, en los que la
función cardíaca, la circulación y la oxigenación tisular se conser-